Figura 1. Frecuencia de micciones diurnas pre y post tratamiento

Figura 2. Frecuencia de nocturia pre y post tratamiento

Introducción

La vejiga hiperactiva es un síndrome de urgencia urinaria, por lo general acompañada de frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia (vejiga hiperactiva seca o húmeda), en ausencia de infección del tracto urinario inferior. En general los síntomas del tracto urinario afectan a millones de pacientes, disminuyendo la calidad de vida, aumentando el aislamiento social, y como resultado final deriva en un aumento de la morbilidad. Se estima que afecta a un 12.8% de la población adulta en Europa y cerca del 20% de la población de América del Norte1.

La etiología poco conocida de este síndrome, la variabilidad de las manifestaciones y características de los pacientes y la comunicación subóptima entre pacientes y médicos contribuye a obtener pobres resultados al instaurar distintas terapéuticas.

Existen múltiples formas de abordaje que abarcan desde el manejo conservador hasta tratamientos farmacológicos incluyendo la re-educación o capacitación vesical, fármacos antimuscarínicos, siendo estas unas de las opciones de manejo más habituales de este síndrome, pero los resultados pueden ser decepcionantes.

Existe una elevada tasa de abandono, sólo el 18% de los pacientes continua tomando medicamentos antimuscarínicos después de 6 meses de comenzado el mismo por lo general debido a efectos secundarios intolerables e insuficiente mejoría de los síntomas. Por lo que el manejo de pacientes con vejiga hiperactiva refractaria a las terapéuticas iniciales representa un dilema.

La neuromodulación utiliza la estimulación eléctrica para estimular nervios específicos que controlan la función vesical, sea la estimulación del nervio sacro (ENS) utilizando un dispositivo implantado directamente estimulando raíces nerviosas principalmente S3 o bien la estimulación del nervio tibial posterior percutánea o transcutánea (ETNTP) involucrando la estimulación de fibras aferentes del nervio tibial posterior (L4-S3) al cual se accede justo por encima del tobillo. El beneficio teórico de este abordaje es que es menos invasiva que la ENS. Se suele utilizar una aguja de calibre 34G o electrodos de superficie que se insertan 3-5 cm cefálico al maléolo medial y conectado a un voltaje bajo (9 V) de un dispositivo estimulador con 0-10 mA a una frecuencia fija de 20 Hz e impulso de 250 ms. La amplitud se incrementa hasta que el dedo gordo del pie se flexione. Por lo general, esto es acompañado de una respuesta sensorial a través de la planta del pie. La corriente se establece en el nivel y la más alta tolerada estimulación se continúa luego durante 30 minutos. La amplitud puede ir aumentado durante el período de sesiones, según sea necesario. Esto se repite de 10 a 12 sesiones por lo general dos veces a la semana.

La neuroestimulación tibial posterior recibió la aprobación de la FDA en el año 2000 y más recientemente del Reino Unido como opción terapéutica para el tratamiento de la vejiga hiperactiva refractaria.

La eficacia de ETNTP en el tratamiento de síntomas de VHA se ha demostrado en 3 estudios aleatorizados2-4, en 3 estudios prospectivos de 1 a 2 años de seguimiento5-7 y en dos metaanalísis8-9 y en un amplia cantidad (30) de reportes de menor calidad metodológica.

El objetivo de la siguiente publicación es evaluar la eficacia de esta opción terapéutica en nuestro medio.

Materiales y métodos

Se incluyeron retrospectivamente 28 pacientes evaluadas en la Sección de Uroginecología del Servicio de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires durante el año 2012, con diagnóstico clínico de vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento médico o por presentar contraindicación para el tratamiento farmacológico. Se realizó examen uroginecológico, y evaluación sobre la frecuencia diurna, la nocturia y los episodios de incontinencia mediante el diario miccional y por último se utilizó el cuestionario Overactive Bladder Questionnaire-Short Form (OABQ-SF) y el ICIQ-SF al inicio y al finalizar el tratamiento. Se estableció “fracaso del tratamiento médico” cuando el paciente no experimentó cambio en las variables clínicas luego de 60 días de correcta toma de la medicación o por presentar efectos no deseados que empeoraran su calidad de vida. Se excluyeron pacientes con antecedentes de colocación de marcapasos.

El promedio de edad de las pacientes fue de 60 años, con promedio de un parto vaginal. Se realizaron sesiones durante 8 a 10 semanas durante 30 minutos cada una de éstas. Las variables evaluadas fueron: cantidad de micciones diurnas y nocturnas, episodios de incontinencia de urgencia (IOU) y calidad de vida (OABQ SF e ICIQ SF). Al cabo de 3, 6 y 12 meses fueron revaluadas nuevamente las mismas variables.

Se utilizaron equipos Neen PericalmTM con electrodos de alta superficie en las regiones del nervio tibial posterior en las frecuencias establecidas por la FDA.

Resultados

La mediana de micciones diurnas en estas pacientes fue de dieciséis (16) y de tres nocturnas (3); una mediana de tres (3) episodios de IOU y un estándar promedio de calidad de vida de doce (12) previo al comienzo del tratamiento. Tras un promedio de 15 sesiones a lo largo de 10 semanas el promedio de micciones diurnas disminuyo a diez (10) por día y el promedio de la nocturia disminuyo a uno (1) al igual que los episodios de IOU (Figuras 1 y 2), aumentando el estándar de calidad de vida a cinco (5) en el 70% de los pacientes. Finalizado el seguimiento del total de pacientes evaluados, 20 (71%) no presentaron síntomas de incontinencia de urgencia y presentaron una satisfacción global del tratamiento del 93% y las restantes 8 pacientes (29%) permanecieron con esta condición.

Los diarios miccionales del año de seguimiento fueron similares al reportado en el primer semestre evidenciando una franca disminución de la frecuencia diurna y los episodios de nocturia.

En cuanto al reporte de complicaciones durante el tratamiento, un solo paciente relato dolor y contractura de la zona de aplicación, dos reportaron episodios de dolor hipogástrico inespecífico y uno de aumento del ritmo defecatorio, no atribuible a este tipo de terapéutica. No se reportaron complicaciones cardiovasculares. El 100% de los pacientes pudieron concluir el tratamiento.

Discusión

Este trabajo demuestra una franca mejoría en el aquellos pacientes que recibieron este tipo de terapéutica a lo largo del primer año de realizado el tratamiento (71%), sin poder establecer aun cual es la duración óptima del mismo para lograr una máxima duración de los efectos logrados. El SUmit Trial define con nivel de evidencia I que con doce semanas de tratamiento se logra mejoras de los síntomas comparado contra placebo (sham). El STEP Study10 fue el primer protocolo que permitió a los pacientes reconocer el regreso de los síntomas de vejiga hiperactiva y re programar su tratamiento. Este último muestra un aceptable nivel de calidad de vida a lo largo de los 3 años de seguimiento.

Otro parámetro importante a resolver es su comparación costo efectiva contra otras opciones terapéuticas como la instilación de toxina botulínica y más raro la estimulación sacra.

Conclusiones

Podemos concluir que la neuroestimulación tibial posterior transcutánea es una terapéutica eficaz y segura en aquellas pacientes con mala respuesta a la terapéutica inicial o con contraindicación al tratamiento farmacológico con resultados aceptables para una patología crónica.

1. Dmochowski RR, Newman DK. Impact of overactive bladder on women in the United States: results of a national survey. Curr Med Res Opin 2007; 23: 65-76.

2. Finazzi-Agrò E, Petta F, Sciobica F, Pasqualetti P, Musco S, Bove P. Percutaneous tibial nerve stimulation effects on detrusor overactivity incontinence are not due to a placebo effect: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2010; 184: 2001-6.

3. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol 2010; 183: 1438-43.

4. Peters KM, MacDiarmid SA, Wooldridge LS, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the overactive bladder innovative therapy trial. J Urol 2009; 182: 1055-61.

5. MacDiarmid SA, Peters KM, Shobeiri SA, et al. Long-term durability of percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder. J Urol 2010; 183: 234-40.

6. Peters KM, Carrico DJ, MacDiarmid SA, et al. Sustained therapeutic effects of percutaneous tibial nerve stimulation: 24-month results of the STEP study. Neurourol Urodyn 2013; 32: 24-9.

7. Yoong W, Shah P, Dadswell R, Green L. Sustained effectiveness of percutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome: 2-year follow-up of positive responders. Int Urogynecol J 2013; 24: 795-9.

8. Burton C, Sajja A and Latthe PM. Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2012; 31: 1206-16.

9. Monga AK, Tracey MR and Subbaroyan J. A systematic review of clinical studies of electrical stimulation for treatment of lower urinary tract dysfunction. Int Urogynecol J 2012; 23: 993-1005.

10. Peters KM, Carrico DJ, Wooldridge LS, Miller CJ, MacDiarmid SA. Percutaneous tibial nerve stimulation for the long-term treatment of overactive bladder: 3-year results of the STEP study. J Urol 2013; 189: 2194-201.

Para descargar el PDF del artículo
Neuroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior en el manejo de la incontinencia de orina de urgencia

Haga click aquí