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Artículo de Revisión

Debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos

Alejandra Sosa, Federico Pérez Díaz, Federico Melgarejo, Adolfo Ramírez, Milagro Amedey, Facundo Bianchini, Emanuel Di Salvo, Romina Domínguez Royano, Ignacio Brozzi, Mauro Del Bono

Revista Fronteras en Medicina 2019;(02): 0094-0097 | Doi: 10.31954/RFEM/2019002/0094-0097


La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (DAUCI) es una patología frecuente en el paciente crítico, la cual lleva consecuentemente al aumento de la morbimortalidad, días de internación y de ventilación mecánica. La utilización de sedación profunda y la aparición de diversas intercurrencias tales como sepsis y delirio son considerados factores de riesgo que llevan a la inmovilización. La aparición de nuevo métodos de prevención, como la movilización precoz y la utilización de estimulación neuromuscular eléctrica, parecen ser la clave para evitar la presencia de DAUCI.


Palabras clave: debilidad adquirida, unidad de cuidados intensivos, rehabilitación.

The intensive care unit acquired weakness (ICUAW) is a frequent pathology in critically ill patients, which consequently leads to an increase in morbidity, mortality, days of hospitalization and mechanical ventilation. The use of deep sedation and the appearance of various intercurrences such as sepsis and delirium are considered risk factors that lead to immobilization. The appearance of new methods of prevention, such as early mobilization and the use of electrical neuromuscular stimulation, seem to be the key to avoid the presence of ICUAW.


Keywords: acquired weakness, intensive care unit, rehabilitation.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2019-03-09 | Aceptado 2019-03-30 | Publicado 2019-06-28


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Escala de fuerza muscular Medical Research Council.

Introducción

La debilidad que se adquiere durante la hospitalización por una enfermedad crítica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es reconocida como una complicación frecuente y con una importante relevancia clínica1. Se define a esta debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensiva (DAUCI) como la disminución de la fuerza muscular usualmente asociada a atrofia, caracterizada por un comienzo agudo, difuso, simétrico, generalizado, con preservación de los nervios craneales, que se desarrolla luego del comienzo de una enfermedad crítica sin otra causa que lo justifique2,3.

La DAUCI afecta no solo músculos de extremidades sino también respiratorios, principalmente al diafragma, lo cual podría generar dificultad en el proceso de destete4. Ocurren en un elevado porcentaje de pacientes críticos: en un 11% de los pacientes que cursan internación en UCI por al menos 24 hs5 y entre un 26% al 65% de los que requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) durante más de 5 días6. Más aún; el diagnóstico de DAUCI se asocia con un aumento de la morbimortalidad, disminución en la calidad de vida y aparición de limitaciones funcionales en los sobrevivientes3.

Su etiología es multifactorial: abarca una variedad de trastornos musculares y nerviosos que se pueden superponer, incluida la polineuropatía de enfermedad crítica, la miopatía y la atrofia por desuso2. Además, se relaciona con diversos factores de riesgo tales como VM prolongada, estancia en UCI, inmovilización prolongada, utilización de bloqueantes neuromusculares, corticoterapia, hiperglucemia, shock, sepsis e insuficiencia renal3.

El método más simple para cuantificar el nivel de debilidad adquirida es a través del análisis de la fuerza muscular, utilizando la escala del Medical Research Council (MRC), donde una puntuación mayor a 48 puntos sobre un total de 60 indica DAUCI7.Dado que la evaluación requiere de una movilización activa y sistemática, se necesita un paciente alerta y cooperador.

Debido a las secuelas que puede generar la DAUCI nombradas previamente, es necesario la rehabilitación durante toda la internación en la UCI8-12 y también posteriormente al alta de la unidad cerrada13.

Fisiopatología

La fisiopatología es compleja ya que incluye las secuelas del reposo prolongado, los efectos de la patología que llevó al paciente a un estado crítico y la posibilidad de que existan efectos concomitantes de drogas administradas14. Principalmente, el daño neuromuscular en los pacientes críticos con DAUCI es secundario a alteraciones en la microcirculación15. Existe un aumento de la permeabilidad endotelial y edema endoneural, generando hipoxemia y disminución de la energía, así como resistencia a la insulina4,16.

La ausencia de contracción muscular, produciendo pérdida de fuerza y masa, genera reducción del área transversal del músculo, aumentando así la producción de citoquinas proinflamatorias, la proteólisis y el catabolismo muscular17.

Factores de riesgo

Diversos estudios han evaluado los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de DAUCI. La inmovilidad, la sedación y la hiperglucemia son los factores más fácilmente modificables18. La ventilación mecánica prolongada, la estancia en UCI, sepsis, presencia de falla multiorgánica y shock son algunos de estos factores3. La nutrición parenteral, el uso de medicamentos potencialmente miotóxicos o neurotóxicos, como los corticosteroides y los agentes bloqueadores neuromusculares, se han asociado con anomalías neuromusculares19.

El delirio es una complicación frecuente en la UCI, con una incidencia de 60 a 80% en los pacientes con ventilación mecánica y de 20 a 40% en los pacientes sin ventilación20, y está asociado al aumento de la morbimortalidad, estadía hospitalaria, deterioro físico, cognitivo y funcional21. Existen factores de riesgo como la ventilación mecánica, la sedación y la inmovilización, que predisponen al paciente crítico a experimentar delirio y DAUCI22. La presencia de ambas condiciones incluye a menudo el deterioro funcional22 y una peor función cognitiva a largo plazo23. Por lo tanto, prevenir y controlar el delirio es fundamental para reducir su impacto negativo21; para ello, es importante valorar de manera objetiva la presencia o ausencia del mismo, con una herramienta validada, como el método de evaluación de la confusión en la UCI (CAMICU)24.

Diagnóstico

Los trastornos neuromusculares adquiridos en la UCI se presentan generalmente como debilidad difusa del músculo esquelético, flacidez y disminución de los reflejos tendinosos profundos1. Es crucial descartar causas ya sean de tipo metabólico, farmacológico o del sistema nervioso central, para un correcto diagnóstico de la DAUCI25.

Los estudios electrofisiológicos y biopsias musculares pueden ayudar a diferenciar polineuropatias de miopatías, aunque tienen como desventaja el ser un método invasivo y costoso1. Por lo tanto, pueden utilizarse evaluaciones clínicas y escalas como la mundialmente aceptada MRC, para la evaluación del paciente internado25,26. Esta escala consiste en colocar un puntaje de 0 a 5 a distintos grupos musculares en tres segmentos (proximal, intermedio y distal) de cada uno de los miembros (Tabla 1).

También la dinamometría de la empuñadura, la cual mide la fuerza muscular isométrica, se puede utilizar como una prueba de diagnóstico rápido. Las puntuaciones de corte de menos de 11 kg en hombres y menos de 7 kg en mujeres se consideran indicativas de DAUCI26.

Tratamiento

El tratamiento motor de manera precoz en la UCI mostró ser un procedimiento viable y seguro en pacientes con insuficiencia respiratoria27-30, mostrando mejoras significativas en el aumento de la funcionalidad y fuerza al momento del alta, tanto de la UCI como del hospital. Morris et al. observaron una disminución de los días totales de internación en un grupo donde se aplicaba un programa de rehabilitación precoz dividido en diversos niveles de actividad según el estado clínico del paciente28.

La European Respiratory Society como la European Society of Intensive Care Medicine lanzaron en 2008 una serie de recomendaciones sobre la Fisioterapia en el paciente crítico, donde se sugiere la aplicación de movilización pasiva, activo asistida, asistida, cuidados posturales, utilización de férulas y elongación, con un grado de evidencia tipo C31.

Dentro de las diversas herramientas viables para la rehabilitación precoz, el uso de una pedalera en decúbito supino se vio asociado a una mayor fuerza muscular y funcionalidad al momento del alta hospitalaria30. Además se ha descripto una mejoría significativa en cuanto a fuerza muscular mediante la aplicación de estimulación neuromuscular eléctrica (EENM)17,31. Segers et al. analizaron la factibilidad y seguridad en la aplicación de EENM en la unidad de cuidados críticos, la cual resultó segura, no interfirió con otros dispositivos del entorno, no afectó al personal de salud y tampoco modificó los signos vitales del paciente de manera significativa32. En un ensayo controlado, prospectivo y randomizado, Hassan et al. evaluaron la aplicación de EENM para prevenir DAUCI y facilitar el destete de la ventilación mecánica, concluyendo que con la aplicación diaria de EENM no se previene el desarrollo de DAUCI aunque podría disminuir el grado de debilidad en la evaluación con el MRC asociado a una reducción en el número de días de asistencia respiratoria mecánica (ARM) en el grupo EENM en comparación con el grupo control33. Routsi et al. también analizaron la implementación de EENM para prevenir DAUCI y acortar los días de ventilación mecánica obteniendo como resultado que la implementación diaria de la misma podría prevenir el desarrollo de DAUCI evaluado mediante la escala MRC y disminuir los días de ventilación mecánica34.

Schweickert et al. demostraron que la aplicación de un protocolo de vacaciones de sedación y movilización precoz demostró ser seguro y tolerable, logrando mayor funcionalidad después del alta, menor duración de delirio y menos días de ARM35.

Aunque la movilización pasiva no es una técnica considerada activa por parte del paciente, esta se vio asociada a la preservación de la arquitectura de las fibras musculares, pero sin lograr evitar la pérdida de fuerza8.

Conclusión

La debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos es una complicación importante que contribuye a aumentar entre otras cosas, días de internación en UCI, días de VM, y mayor porcentaje de mortalidad en aquellos pacientes que la padecen, aumentando así la discapacidad funcional y generando una menor calidad de vida en aquellos pacientes supervivientes.

La rehabilitación precoz, mediante las diferentes modalidades de movilizaciones, sumado a los cuidados posturales y la utilización de férulas para la prevención de deformidades articulares que impidan la pronta recuperación, pueden ser de suma importancia y un método viable y seguro para prevenir la DAUCI. La existencia de nuevas estrategias de rehabilitación, como la implementación de la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM), ha demostrado ser segura, pudiendo facilitar la rehabilitación en pacientes que no pueden participar activamente durante la fase aguda de su enfermedad.

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Autores

Alejandra Sosa
Servicio de Kinesiología de Internación.
Federico Pérez Díaz
Servicio de Kinesiología de Internación.
Federico Melgarejo
Servicio de Kinesiología de Internación.
Adolfo Ramírez
Servicio de Kinesiología de Internación.
Milagro Amedey
Servicio de Kinesiología de Internación.
Facundo Bianchini
Servicio de Kinesiología de Internación.
Emanuel Di Salvo
Servicio de Kinesiología de Internación.
Romina Domínguez Royano
Servicio de Kinesiología de Internación.
Ignacio Brozzi
Servicio de Kinesiología de Internación.
Mauro Del Bono
Servicio de Kinesiología de Internación. Hospital Británico de Buenos Aires. Argentina.

Autor correspondencia

Alejandra Sosa
Servicio de Kinesiología de Internación.

Correo electrónico: alejandrasosa@hotmail.com

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Auspicios

Titulo
Debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos

Autores
Alejandra Sosa, Federico Pérez Díaz, Federico Melgarejo, Adolfo Ramírez, Milagro Amedey, Facundo Bianchini, Emanuel Di Salvo, Romina Domínguez Royano, Ignacio Brozzi, Mauro Del Bono

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2019-06-28

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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