Figura 1. . Pseudomembranas traqueales obstruyendo parcialmente la luz de la tráquea con un movimie...

Figura 2. Broncoscopio rígido que con su punta roma remueve y se retiran con pinzas las pseudomembr...

Figura 3. Macroscopia de las pseudomembranas traqueales luego de su extracción y tinción con hemat...

Figura 4. Estenosis traqueal posextubación a los 25 días y a la semana posterior a la extubación.

Introducción

En las últimas décadas se ha observado un significativo incremento en la utilización de la asistencia ventilatoria mecánica (AVM) relacionado con el aumento de la incidencia de los politraumatismos secundarios a accidentes en la vía pública, sumado a la mayor longevidad y a las tecnologías biomédicas que contribuyen a una mayor sobrevida de patologías graves de estos dos grupos, que muchas veces requieren AVM, y que en algunos pacientes causan una serie de complicaciones, tales como la obstrucción de la vía aérea central, en especial la tráquea1-3.

Este aumento en el número de pacientes ventilados ha generado la necesidad de desarrollar tubos orotraqueales de baja presión en el balón distal y a la realización de un control más estricto por parte de médicos y paramédicos en el manejo de la vía aérea y sus secreciones.

Las causas de obstrucción traqueal posextubación inmediata (dentro de las primeras 24 horas) como el edema de laringe, secreción purulenta, los coágulos y las pseudomembranas son difíciles de diferenciar, pero suelen llevar a la necesidad de re-intubación3-5. Estas situaciones son consideradas fracaso en la extubación del paciente, pero que no se relacionan con las causas frecuentes de fracaso por la patología en sí, como foco infeccioso no resuelto, fallo hemodinámico, etc. Si bien las pseudomembranas, son una causa poco frecuente y conocida de obstrucción traqueal posextubación, en caso de no ser diagnosticadas y resueltas de manera temprana, podrían llevar a la necesidad de reintubación o llevar a un desenlace fatal3-6. De hecho, la reintubación en pacientes graves se considera causa de aumento de la mortalidad más allá del motivo de la misma.

La causa tardía más común en la obstrucción de la vía aérea es la secundaria a la estenosis traqueal (ET). Esta presenta una incidencia del 5 al 20%1; siendo por lo general diagnosticada fuera de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), por sospecha clínica y/o espirometria7-11.

La participación del servicio de guardia activa de endoscopia respiratoria en UTI, durante las 24 horas del día, permite una mayor participación en la resolución de los problemas de la vía aérea y del parénquima pulmonar tanto diagnóstico como terapéutico.

El objetivo de este estudio fue evaluar las causas de obstrucciones traqueales tempranas y tardías, luego de la extubación o decanulación en la UTI monovalente de enfermedades infecciosas del Hospital “Francisco Javier Muñiz”.

Material y métodos

Diseño. Estudio retrospectivo de pacientes internados en la UTI del Hospital “F. J. Muñiz” que presentaron síntomas de obstrucción traqueal luego de la extubación, entre enero de 2004 y junio de 2006.

Pacientes. Fueron incluidos todos aquellos pacientes que habían sido ventilados en forma invasiva (intubación orotraqueal) y que al momento de ser extubados o en los meses siguientes presentaron síntomas de obstrucción traqueal (tiraje, cornaje y/o dificultad respiratoria postextubación) y requirieron broncoscopia rígida (broncoscopio de Chevallier Jackson modificado con luz fría por fibra de acrílico, Gil López y Cía.) para diagnóstico y tratamiento.

Técnicas. La técnica utilizada para la intubación con el broncoscopio rígido (BR) fue bajo visión directa, y la dilatación o retiro de material de la tráquea, con maniobras de rotación, utilizando pinzas de biopsia y prensión para extracción de material de la vía aérea, con el complemento de la fibrobroncoscopia (FBC). El lugar elegido para trabajar fue la cabecera de la cama del paciente en la misma UTI en el momento agudo, una vez de alta en el quirófano de endoscopia respiratoria.

Análisis estadístico. Descriptivo.

Resultados

Durante los 30 meses del período que abarcó el análisis (enero de 2004 a junio de 2006) fueron ventilados 266 pacientes de los cuales 74 (27.8%) fueron extubados y dados de alta.

De este grupo de pacientes, en 4 (5%), con una prueba satisfactoria de tubo en T, presentaron síntomas de obstrucción traqueal dentro de las 3 horas siguientes a la extubación, lo que requirió de una broncoscopía de urgencia para desobstrucción de la vía aérea. Dicho procedimiento fue realizado con un BR.

A través del BR se realizó la limpieza de la vía aérea con extracción de fibrina, coágulos, secreciones y membranas de color blanquecino (Figura 1). Estas membranas de color blanquecino, de difícil movilización con la aspiración, se retiraban con la parte roma del BR, por medio de rotación y extracción con pinzas (Figura 2). La consistencia de las mismas era firme y elástica; a diferencia de la fibrina, estas no se rompen al estirarlas, pudiendo extraerse un molde que estaban muy adheridas a la pared de la tráquea, que en ocasiones generó sangrado al despegarlas.

El informe anatomopatológico de las membranas evidenció un material fibrinoso con fondo eosinofílico con infiltración de polimorfonucleares (Figura 3).

Se constató síntomas tardíos de obstrucción traqueal en 7 pacientes (9.45%), cuya espirometría mostró típica curva flujo volumen en cajón. Se les realizó una FBC confirmando el diagnóstico de estenosis traqueal (Figura 4), y posteriormente con el BR se realizó la dilatación de la misma, sin complicaciones durante y luego de la dilatación. La consulta en todos los pacientes fue por disnea, y en los 2 días previos se agregó disminución del tono de voz y dificultad para eliminar las secreciones. Cuatro pacientes presentaron disfonía.

Discusión

En las últimas décadas se ha observado un incremento en el uso de la AVM en los pacientes asistidos en la UTI. El incremento en el uso de la AVM puede ser explicado por varios motivos o causas, una de ellas es el mejoramiento en la tecnología y de los métodos de AVM como así mismo lo fue en los nuevos tratamientos aplicados en las distintas patologías: pacientes posquirúrgicos, patologías cardiovasculares, patologías infecciosas (como en nuestra serie) tales como la infección VIH/SIDA, etc., lo cual ha llevado a un aumento en la sobrevida de los pacientes asistidos en la UTI.

Las lesiones traqueales son una de las complicaciones que se presentan en los pacientes ventilados no relacionadas con la enfermedad directamente. Las mismas pueden estar presentes en la etapa posextubación inmediata4-8 o bien pueden presentarse en forma tardía1,2,4,9-11.

Las complicaciones tempranas o las que se presentan en la post-extubación inmediata3,4, por lo general tienen que ver con un fracaso en el proceso de extubación del paciente con una prueba de tubo en T (TT) adecuada, con éxito mecánico y gasométrico luego de la desconexión de la AVM; sin embargo, posextubación los pacientes presentan falla mecánica obstructiva que requiere reintubación. Estos pacientes en general presentan edema laríngeo, lesiones laríngeas, procesos de traqueítis con secreciones, presencia de pseudomembranas traqueales, hemoptisis, etc.

Las lesiones tardías de la tráquea (estenosis traqueal, luxación de aritenoides, parálisis de cuerdas vocales, etc.) son lesiones que por lo general son diagnosticadas una vez que el paciente fue externado de la UTI.

En este trabajo reportamos dos complicaciones luego de la AVM: una precoz, las pseudomembranas; y una tardía, la estenosis traqueal.

Las presudomembranas traqueales, por lo general, constituyen una importante causa de fracaso en la extubación de pacientes con un destete adecuado5 y que han pasado una prueba satisfactoria del tubo en T (TT), pero que al momento de ser extubados presentan un cuadro obstructivo no esperado y que en muchos conduce a una reintubación orotraqueal que en algunas ocasiones termina nuevamente en AVM6-8. En este grupo de enfermos, que en nuestra serie representa un 5% (4 pacientes), la obstrucción se presentó a las 3 hs. luego de la extubación, siendo en otras series entre 6 a 10 hs. La indicación ante la obstrucción posextubación es la evaluación endoscópica urgente3-5, 8. Si ya está intubado, el examen endoscópico siempre se realiza extubando la tráquea para poder evaluar la zona del cuff, ya que es allí donde puede estar el asiento de la pseudomembrana y no verse por estar tapada por el tubo. Un adecuado diagnóstico podría llevar a una terapéutica correcta, con broncoscopio rígido, dejando extubado en forma inmediata al paciente y evitando prolongar la intubación con necesidad de AVM lo que aumentaría su mortalidad. En nuestra casuística no tuvimos mortalidad por el procedimiento, como en otras series5.

La estenosis traqueal es una complicación mediata, por lo cual es considerada tardía, y en nuestra serie se presentó entre los 30 y 45 días posteriores a la extubación, por lo que la mayoría de los pacientes estaba en su domicilio. En un trabajo previo2, encontramos un rango entre 1 hora (un paciente) a 60 días para la primera consulta luego de la extubación/decanulación, con una media de 15.9 días; creemos que el caso que presentó síntomas de obstrucción a la hora, un solo paciente, podría tratarse de pseudomembrana, más allá que si presenta una estenosis traqueal concomitante, que necesitará una prótesis traqueal10-14.

El manejo inicial siempre fue realizado con broncoscopio rígido, en especial si el paciente estaba muy sintomático, lo que permitió una rápida estabilización de la vía aérea para planear la resolución definitiva posterior. En ningún paciente de esta serie fue necesario la colocación de una prótesis de urgencia posdilatación.

En esta serie no hubo muertos en forma directa por el procedimiento de dilatación con BR en la urgencia.

El síntoma más frecuente fue la disnea, la cual fue poco percibida por el paciente hasta que fue de tal magnitud que lo lleva a la consulta médica1,2. La disnea de la estenosis traqueal es de instalación lenta y progresiva y dado que la mayoría de los pacientes se encuentran realizando rehabilitación motriz, el síntoma es considerado como algo secundario al trabajo y esfuerzo que realiza durante la misma en un paciente previamente debilitado por la estancia en la UTI, y en muchos casos postrados.

Otros dos síntomas presentes en la estenosis traqueal son la disminución en el tono de voz y la dificultad en la eliminación de las secreciones traquebronquiales. En nuestra serie dichos síntomas fueron una constante en los últimos días antes de realizar la consulta. Hay un cuarto síntoma, pero que no siempre está presente y es la disfonía: en nuestra serie, casi en un 50% de los pacientes.

Para concluir, la emergencia de la reintubación posextubación inmediata en un paciente con parámetros adecuados de tubo en “T” debe ser evaluada siempre con fibrobroncoscopia luego de la reintubación. 2do. Si se cuenta con broncoscopia rígida la terapéutica inmediata puede evitar la reintubación. 3ero. En nuestra serie la incidencia de pseudomembranas fue del 5% y la de estenosis traqueal del 9.45%. 4to. La alta mortalidad de la UTI se debe a la población internada de pacientes de infecciosas inmunodeprimidos.

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Obstrucción traqueal posextubación precoz y tardía. Reporte de casos

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