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Caminos críticos

Guía de manejo de pacientes sintomáticos COVID positivos

Pablo Young, Juan I Ramírez, Sergio C Verbanaz, Jorge V Martínez, Agustín Montes Onganía, Bárbara C Finn, Estefanía McCormack, Carolina Trunzo, Mariano Scolari, Geofrey Earsman, Damián Duartes Noe, Oscar Rabinovich, José Ceresetto, Glenda Ernst, Patricia Claros, Federico J Bottaro, Mario Pozo11

Revista Fronteras en Medicina 2021;(01): 0045-0051 | Doi: 10.31954/RFEM/2021001/0045-0051


Este artículo no contiene resumen

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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2021-02-20 | Aceptado 2021-02-28 | Publicado 2021-03-31


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET

Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Historia natural de Protocolo de actuación ante la llegada de un paciente confirmado de C...

Figura 2. Evaluación del riesgo.

Figura 3. Formulario para definir el triaje.

Figura 4. Score News: para seguimiento. Score 0-4: Verde. Control por turno de enfermería. Alerta ...

Introducción

El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan, Provincia de Hubei, República Popular China, dio la alerta acerca de 27 casos de pacientes con neumonía de etiología desconocida, 7 de ellos en estado crítico. Todos tenían en común un nexo epidemiológico: haber asistido a un mercado mayorista de mariscos, pescado y animales vivos en Wuhan. El 7 de enero de 2020 los científicos chinos identificaron el agente causante del brote, un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, cuya secuencia genética fue compartida con el mundo el 12 de enero y que posteriormente fue denominado SARS-CoV-2 o, simplemente, coronavirus. La enfermedad producida por este nuevo agente ha sido denominada por consenso mundial COVID-19. Desde la emergencia del nuevo virus, con la consecuente pandemia, la sociedad médica mundial ha comenzado una batalla sin precedentes en búsqueda de medidas de prevención y tratamiento para esta nueva enfermedad. A la fecha más de 4000 estudios investigan la mejor estrategia para combatir al coronavirus.

Según los datos de los primeros países afectados en la pandemia, cerca del 40% de los casos experimentarán una enfermedad leve, el 40% experimentará una enfermedad moderada como la neumonía, el 15% de los casos experimentará una enfermedad grave y el 5% de los casos padecerá una enfermedad crítica.

El 3 de marzo se confirmó el primer caso de COVID-19 en Argentina, correspondiente a un viajero proveniente de Italia.

Desde entonces numerosos protocolos y medidas de tratamiento se han implementado con el fin de disminuir la contagiosidad, internación y mortalidad.

Desarrollo

Con el objetivo de sistematizar y homogeneizar el manejo de pacientes COVID-19 internados, en nuestra institución un grupo multidisciplinario (Clínica Médica, Infectología, Hematología, Terapia Intensiva, Reumatología, Bioquímica, Farmacia, Kinesiología y Enfermería), a través del análisis de la evidencia existente, formuló una guía de manejo clínico que se revisa mensualmente de acuerdo con la nueva evidencia emergente.

Es posible afirmar hoy en día que existen al menos dos tratamientos que han demostrado una reducción clínica y estadísticamente significativa de dos puntos finales que son de mucho valor para los pacientes: mortalidad y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM). La evidencia que sostiene estos tratamientos surge de al menos 8 estudios randomizados controlados en el caso de tocilizumab (TCZ) y 12 estudios de iguales características en el caso de los glucocorticoides (GC). Existe evidencia clase IA que sostienen la indicación de TCZ y GC en la reducción de muerte y ARM en pacientes con neumonía por COVID-19 más insuficiencia respiratoria moderada-severa.

Esta guía pretende repasar de manera sucinta y práctica nuestra sistemática al día de la fecha, señalando que así como el TCZ se incorporó recientemente (abril 2021) de acuerdo con la evidencia existente, pueden haber modificaciones a corto plazo que devengan de la evidencia, por lo que esta guía tiene cierta temporalidad, lo que hace que se renueve mes a mes.

Diagrama de enfermedad

Es de importancia recordar la historia natural de la enfermedad con su cronología (Figura 1).

Protocolo de actuación ante la llegada de un paciente confirmado de covid – 19.

DIA 1 (de internación), se evalúa el riesgo (Figura 2), se realiza el Check List de triaje (Figura 3), y se realiza el laboratorio de ingreso.

1) Evaluar riesgo

(Figura 2)

2) Check List de Triaje (Comité de Bioética)
(Figura 3).

3) Laboratorio

DIA 1 (a-e en todos; f-o solo COVID confirmados con neumonía moderada y grave) y p en neumonía grave

a.Hemograma con plaquetas (ver linfopenia); b. Ionograma; c. Urea-creatinina; d. Hepatograma; e. coagulograma; f. Hemocultivos; g. Antígeno urinario neumococo y Legionella; h. LDH; i. VES (eritrosedimentación) – PCR; j. Ferritina; k. Láctico; l. Coagulograma (Quick/KPTT) por hematología; m. Fibrinógeno por hematología; n. DD (Dímero D) por hematología; o. Orina completa; p. PCR multiplex virus respiratorios (en cualquier muestra respiratoria) en neumonía grave o cualquier inmunocompromiso.

4) Imagen: radiografía (RX) o TC según paciente.

5) ECG basal (si factores de riesgo, mayor de 50 años, antecedentes cardiovasculares o criterio clínico)

6) Examen físico: toma de signos vitales

a. Saturación al aire también ≤ 93% suplementar con oxigenoterapia por bigotera

b. Peso al ingreso

7) Profilaxis antitrombótica. enoxaparina (si < 30 mil plaquetas o si sangra no puede recibir profilaxis farmacológica y solo puede recibir mecánica).

a. < 99kg → 40 mg/día

b. >100 kg → dosis de 0.5 mg/kg 1 x día

c. Dar 40 mg día en pacientes de alto riesgo:

• Antecedentes de: trombofilia, enfermedad tromboembólica, cáncer activo.

• Anticoagulante lúpico positivo, DD basal mayor de 3000 ng/ml, aumento por 3 del DD en el control de laboratorio al día 3.

d. Diálisis o clearance creatinina menor a < 30 ml/min heparina NA 5000 UI c/12 hs, evaluar actividad anti X, y dosis para el egreso con enoxaparina (se evaluará caso a caso)

e. Si ingresa anticoagulado rotar a heparinas de bajo peso molecular a enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas. Si ACO con HNF (sódica), se recomienda monitoreo con heparinemia y no KPTT.

f. No hay indicación de continuar tromboprofilaxis al egreso hospitalario después de cumplidos los 10-14 días. Evaluar cada paciente de forma individualizada acorde a riesgo de trombosis y sangrado.

8) Tratamiento antimicrobiano

A. Ante neumonía adquirida en la comunidad sin resultado de PCR SARS-COV-2:

Iniciar antibiótico hasta resultado y reevaluar en 24-48 horas suspensión o continuación:

1. Neumonía leve sin comorbilidades:

o Amoxicilina 1 g VO cada 12 horas.

2. Neumonía leve con comorbilidades y neumonía moderada

o Amoxicilina clavulánico 1 g VO cada 12 horas + azitromicina VO 500 mg: dosis de carga 1er día y dosis de mantenimiento: 250 mg cada 24 horas por 4 días (total 5 días azitromicina).

o Alergia a betalactámicos o factores de riesgo para P. aeruginosa*: Levofloxacina 750 mg VO cada 24 horas.

3. Neumonía grave/severa o intolerancia a la vía oral

o Ampicilina-sulbactam 1.5 g EV cada 6 horas + azitromicina* VO 500 mg: dosis de carga 1er día y dosis mantenimiento: 250 mg cada 24 horas por 4 días (total 5 días azitromicina).

o Factores de riesgo para P. aeruginosa*: Cefepime 2gr EV cada 8hs o PTZ 4.5gr EV cada 8hs + Azitromicina* VO 500 mg: dosis de carga 1er día y dosis de mantenimiento: 250 mg cada 24 horas por 4 días (total 5 días azitromicina).

o Factores de riesgo para S aureus MR**: agregar al tratamiento empírico vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas o linezolid 600 mg cada 12 horas.

Notas:

* Alternativa al uso de azitromicina: claritromicina 500 mg VO/EV cada 12 horas.

** Evitar el uso de cefalosporinas de 3ra generación ya que podría inducir aparición de cepas resistentes (betalactamasas).

B. Con diagnóstico de neumonía COVID 19:

1. Neumonía leve: suspender antibióticos

2. Neumonía moderada: suspender antibióticos.

Reevaluar continuar antibióticos si el paciente ingresó con fiebre persistente >7-10 días, + consolidaciones en TC, + parámetros inflamatorios elevados (incremento de glóbulos blancos, VSG, o PCR), y también en neumonía moderada en inmunocomprometidos y paciente con patología estructural pulmonar preexistente.

3. Neumonía severa/grave: continuar con antibióticos iniciales según factores de riesgo.

9) Terapia adyuvante:

Dexametasona 8 mg endovenoso/día por 10 días o hasta el egreso hospitalario (evaluar caso a caso), con uno de los siguientes

- Saturación ≤ de 93% al aire ambiente (indicación principal)

- PAFI < 300

Nota: ampollas de dexametasona 6 u 8 mg según marca comercial.

Considerar uso de tocilizumab en pacientes internados

Teniendo en cuenta los criterios de inclusión de los estudios identificados y las características que han demostrado predecir mala evolución en pacientes con COVID-19, se proponen los siguientes criterios:

o Pacientes hospitalizados con diagnóstico de COVID-19 severa (con insuficiencia respiratoria),

o Requerimiento de oxigenoterapia con mascara reservorio para alcanzar una saturación de 94% o más, en un paciente que ya utilizó dexametasona en 72 horas previas,

o La presencia de al menos uno de los siguientes predictores de mala evolución:

- Edad > o = 60 años

- Antecedentes de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, EPOC o insuficiencia renal crónica

- Obesidad

- PCR > 7.5 mg/dl o DD > 1000 ng/ml

o Ausencia de criterios que contraindiquen el uso de la intervención:

- Pacientes con adecuación de esfuerzo terapéutico

- Hepatitis (transaminasas x 5)

- Insuficiencia renal (filtrado glomerular < 30 ml/min)

- Citopenias (neutrófilos < 500 cel/mm3, Plaquetas < 50.000 cel/mm3)

- Infecciones asociadas (otra infección activa, sospecha o confirmación de diverticulitis),

Para ser candidato a recibir tocilizumab deben cumplirse los 4 criterios propuestos.

En todos los casos hacer resumen de HC para auditoría y aguardar autorización de financiador.

Dosis 8 mg/kg (ampollas de 200 y 400 mg)

- >90 kg: 800 mg

- >65 - < 90 kg: 600 mg

- >40 - < 65 kg: 400 mg

Plasma de convaleciente recomendación en contra dado que la evidencia no ha mostrado disminuir la mortalidad (considerar eventualmente como tratamiento compasivo temprano):

o Huésped inmunocomprometido con o sin neumonía: trasplante de órgano sólido o hematológico, bajo tratamiento con quimioterapia citotóxica. Corticoides sistémicos: meprednisona > 20 mg por dos semanas o 4 mg más de un mes. Infección por HIV no controlada. Hemodiálisis. Cirrosis descompensada. Bajo tratamiento con inmunoterapia.

o Huésped inmunocompetente con neumonía con comorbilidades (HTA, obesidad, Diabetes Mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica) o mayores de 75 años (con o sin factores de riesgo) con fecha de inicio de síntomas menor o igual a 7 días.

Premedicar con difenhidramina (10 mg) y dexametasona (4 mg), 30 minutos antes de la aplicación. Se dejará asentado en todos los casos en la historia clínica, la respuesta del paciente luego de escuchar a viva voz por parte del médico, la lectura del consentimiento informado, no es necesario que sea firmado por el paciente, solo basta con su consentimiento verbal.

• Recomendar prono vigil. Criterios de inclusión:

a. Neumonía con requerimiento de oxígeno y/o

b. FR > 30/min

Son criterios de exclusión: alteración del estado de conciencia, imposibilidad de moverse en la cama sin ayuda, criterios de paso a UTI.

Se puede usar además en pacientes que por triaje son definidos como no UTI.

Metodología del prono vigil: acostarse sobre el abdomen la máxima cantidad de horas toleradas con un mínimo de 1 hora por día, sugerir descansos de ser preferible en decúbito lateral, sugerir descanso nocturno en prono, se pueden usar almohadas para mejor sostén de pelvis y evitar dolores. Bajo ningún concepto debe retrasarse el paso a UTI del paciente si esto estuviera indicado.

Asistencia kinésica: se recomienda que todo paciente con neumonía y requerimiento de oxígeno reciba atención kinésica con ejercicios respiratorios al menos una vez en la internación y según necesidad y criterio clínico.

10) Seguimiento de acuerdo al riesgo (Figura 4).

COVID leve o moderado sin neumonía: Control dos veces por día (uno médico y otro de enfermería más seguimiento telefónico).

COVID moderado con neumonía: usar News. Control por turno de enfermería.

ACVPU Los pasos para evaluar la conciencia son:

• Si está completamente despierto y hablando con usted, son ‘A’ (0 punto)

• ¿Hay signos de nueva confusión, desorientación, delirio o alguna reducción aguda en la escala de Glasgow? ellos son ‘C’ (3 puntos)

• Si el paciente no está completamente despierto, verifique que responda a su voz, o mediante el uso del tacto, entonces son ‘V’ (3 puntos)

• Si el paciente no responde a la voz o al tacto, puede aplicar un estímulo doloroso (compresión del trapecio); si hay una respuesta, son ‘P’ (3 puntos)

• Los pacientes que no responden en absoluto son ‘U’ (3 puntos)

DIA 3 (de internación) correlacionar con día de síntomas (para comparar progresión de marcadores).

1) Laboratorio

a. Hemograma con plaquetas; b. Ionograma; c. Urea y creatinina; d. Hepatograma; e. LDH; f. Ferritina; g. VES-PCR; h. Coagulograma; i. DD por hematología.

Continuar con laboratorios con parámetros anteriores cada 48-72 hs según evolución clínica. No sería recomendado más allá del día 10 de inicio de síntomas si presenta buena evolución clínica.

A modo de conclusión tenemos la responsabilidad de llamar a la calma en este momento e intentar ser lo más rigurosos posibles en el uso de terapias nuevas. Esta es una oportunidad para revisar nuestro actuar, optimizar el uso de recursos, protocolizar mejor el manejo de los pacientes y a la vez promover la participación en estudios de buena calidad. Los ensayos clínicos son la mejor herramienta para documentar los beneficios de terapias, aunque no sean perfectos. Es nuestra responsabilidad, especialmente en tiempos de pandemia, reforzar las características que distinguen nuestra profesión: la compasión y el cuidado esmerado de nuestros pacientes, mantener el resguardo de la naturaleza científica que sustenta nuestras recomendaciones terapéuticas y por sobre todo anteponer el bienestar del paciente a cualquier otro interés. No debemos dejar que las decisiones en cuanto a tratamiento médico sean guiadas por la tentadora información originada en anécdotas, que inundan la opinión pública, como tal vez como nunca había ocurrido en la historia.

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  2. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals.https://www.cdc.gov/csels/dls/locs/2020/outbreak-of-2019-novel-coronavirus-2019-ncov-in-wuhan-china.html; (consultado el 05.03.2021).

  3. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance; (consultado 7/7/2020).

  4. Recomendaciones condicionales para el abordaje terapéutico de COVID-19 - Versión 3.0. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/abordaje-terapeutico, (consultado el 10.02.2021)

  5. Protocolo de preparación para la respuesta ante la contingencia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Ministerio de Saludo de la Provincia de la Ciudad de Buenos Aires. https://portal-coronavirus.gba.gob.ar/docs/efectores/Actualizaci%C3%B3n-Protocolo-COVID-19-25-Marzo-2020.pdf?fbclid=IwAR2oin9Mh-2eA8P0Kk1JbaQhEA-_XrJ89kRQNzfTorQ7EAWXPofCGK8o5q0; (consultado el 28.01.2021).

  6. Sociedad Argentina de Infecología. https://www.sadi.org.ar/

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Autores

Pablo Young
Servicio de Clínica Médica.
Juan I Ramírez
Servicio de Clínica Médica.
Sergio C Verbanaz
Servicio de Infectología.
Jorge V Martínez
Servicio de Infectología.
Agustín Montes Onganía
Servicio de Cronicidad y Cuidados Paliativos.
Bárbara C Finn
Servicio de Clínica Médica. Servicio de Cronicidad y Cuidados Paliativos.
Estefanía McCormack
Servicio de Clínica Médica.
Carolina Trunzo
Servicio de Laboratorio.
Mariano Scolari
Servicio de Farmacia.
Geofrey Earsman
Servicio de Reumatología.
Damián Duartes Noe
Servicio de Reumatología.
Oscar Rabinovich
Servicio de Hematología.
José Ceresetto
Servicio de Hematología.
Glenda Ernst
Departamento de Docencia.
Patricia Claros
Departamento de Enfermería.
Federico J Bottaro
Servicio de Emergencias.
Mario Pozo11
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Británico de Buenos Aires. CABA.

Autor correspondencia


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Titulo
Guía de manejo de pacientes sintomáticos COVID positivos

Autores
Pablo Young, Juan I Ramírez, Sergio C Verbanaz, Jorge V Martínez, Agustín Montes Onganía, Bárbara C Finn, Estefanía McCormack, Carolina Trunzo, Mariano Scolari, Geofrey Earsman, Damián Duartes Noe, Oscar Rabinovich, José Ceresetto, Glenda Ernst, Patricia Claros, Federico J Bottaro, Mario Pozo11

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2021-03-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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