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Caso Clínico

Neumatosis portal por ultranonografía en Terapia Intensiva: un hallazgo grave de patología intraabdominal. Presentación de dos casos y revisión de la literatura

Elías D Olarte, Issac Cheong

Revista Fronteras en Medicina 2021;(01): 0052-0055 | Doi: 10.31954/RFEM/2021001/0052-0055


La neumatosis portal (NP) es la presencia anormal de gas en la vena porta hepática o sus ramas. Fue descripta por primera vez en neonatos con enterocolitis necrosante. En adultos son múltiples las causas de NP. La neumatosis intestinal e isquemia mesentérica es la principal etiología, que explica hasta el 43% de los casos según la literatura médica, y el tratamiento es la resolución de la causa subyacente de la NP. Bajo el concepto de enfoque holístico (HOLA, en inglés holistic approach) respecto al uso de la ecografía en Terapia Intensiva (ETI), es factible la evaluación focalizada (órgano específico) al pie de la cama del enfermo en contexto de circunstancias clínicas determinadas, con el fin de responder una pregunta dirigida y a la vez aplicar en forma oportuna medidas de diagnóstico y terapéuticas complementarias. Se presentan a continuación dos casos de pacientes gravemente enfermos con hallazgo de neumatosis portal por ultrasonografía bedside como primera aproximación diagnóstica, que constituyó un signo ominoso en uno de los dos pacientes.


Palabras clave: neumatosis portal, gas en la vena porta hepática, isquemia intestinal, ecografía.

Portal pneumatosis (PN) is the abnormal presence of gas in the hepatic portal vein or its branches. It was described for the first time in neonates with necrotizing enterocolitis. In adults there are multiple causes of PN, being intestinal pneumatosis and mesenteric ischemia the main etiology, explaining up to 43% of cases according to the medical literature, with treatment being the resolution of the underlying cause of PN. Under the concept of holistic approach (HOLA, holistic approach) regarding the use of ultrasound in Intensive Care, it is feasible that the focused evaluation (specific organ) at the foot of the patient’s bed –in the context of determined clinical circumstances– in order to answer a oriented question, can at the same time a supply complementary diagnostic and therapeutic measures. Two cases of seriously ill patients with a finding of portal pneumatosis by bedside ultrasonography are presented below as a first diagnostic approach, being an ominous sign in one of the two patients.


Keywords: portal pneumatosis, gas in the hepatic portal vein, intestinal ischemia ultrasound.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2020-12-30 | Aceptado 2021-02-16 | Publicado 2021-03-31


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Figura 1. A. Ecografía hepática en modo 2D en la que se evidencian imágenes ecogénicas parcheada...

Figura 2. A. Ecografía hepática en modo 2D en la que se evidencian imágenes ecogénicas parcheada...

Figura 3. Ecografía en modo 2D del hígado en un corte coronal, en la que se observa la presencia d...

Figura 4. Ecografía en modo 2D hepático a nivel de las venas suprahepáticas en un corte transver...

Figura 5. Ecografía en modo M a nivel de la vena porta, en la que el desplazamiento de las microbur...

Figura 6. Ecografía en modo Doppler color a nivel hepático, en la que la presencia de microburbuja...

Figura 7. Modo Doppler espectral pulsado a nivel de la vena porta que evidencia la presencia de señ...

Tabla 1. Causas de GVPH adaptado de la bibliografía9

“En esta época de cambios radicales, los que aprenden son los que heredan el futuro. Los que saben todo suelen estar equipados para vivir en un mundo que no existe”.

Mensaje anónimo por la OPS/OMS

“Ver enfermos (Práctica) sin leer libros (Teoría) es como navegar en el mar

sin tener cartas de navegación, pero leer libros sin ver enfermos es como nunca navegar”

William Osler

Introducción

La presencia de gas en la vena porta hepática (GVPH) fue descrita por Wolfe y Evans en 1955 en placas simples de abdomen de dos neonatos y cinco adultos fallecidos por enterocolitis necrosante. En décadas más recientes, gracias al uso de estudios más complejos de imagenología como la tomografía axial computarizada (TC) y el ultrasonido, se ha identificado este signo con mayor frecuencia1.

Posteriores publicaciones concluyeron que la observación de GVPH es un signo grave usualmente relacionado con neumatosis e isquemia intestinal, con alta mortalidad, cercana al 75%, e indicación de laparotomía de urgencia2,3. Es importante remarcar que este hallazgo se asocia a patologías potencialmente graves con alta morbimortalidad. También se debe tener en cuenta que revisiones posteriores demostraron que la presencia GVPH puede tener un origen multifactorial e informaron una mortalidad de entre 29 y 39% con un aumento de causas benignas4-7.

El uso frecuente de la ultrasonografía y en especial de la TC ha demostrado un aumento de la detección de GVPH de causas “benignas” relacionado con estudios endoscópicos o cirugías que se asocian a distensión gástrica o incluso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica6.

El objetivo de este reporte es la presentación de 2 casos con GVPH (neumatosis portal) de pacientes críticamente enfermos con complicaciones agudas en forma temprana diagnosticados por ultrasonografía, siendo este método el disparador de conductas diagnósticas y terapéuticas complementarias.

Caso 1

Mujer de 82 años con antecedentes de hipertensión arterial crónica y colecistectomía, que presentó distensión y dolor abdominal asociado a náuseas de dos semanas de evolución e ingresó por abdomen agudo secundario a perforación intestinal por enfermedad diverticular con requerimiento cirugía de urgencia; fue admitida a cuidados intensivos en posoperatorio inmediato de hemicolectomía izquierda más colostomía terminal por peritonitis de cuatro cuadrantes en shock séptico (APACHE 17 al ingreso). Paciente con mala evolución sin resolución a las 72 horas del posoperatorio. Se realizó ultrasonografía bedside que evidenció gas a nivel del sistema porta, y posterior TC de abdomen y pelvis que evidenció líquido libre abdominal, por lo que es reintervenida quirúrgicamente constatándose isquemia y necrosis a nivel de la anastomosis; con requerimiento de colectomía total. La paciente evolucionó con disfunción multiorgánica (SOFA 15) y falleció al séptimo día (Figura 1).

Caso 2

Hombre de 58 años con antecedente de carcinoma esofágico, ingresó a área cerrada en posoperatorio inmediato de esofagectomía del tercio distal con anastomosis gástrica intratorácica y yeyunostomía de alimentación (APACHE al ingreso: 11; peor SOFA: 13). Intercurrió con shock séptico evidenciándose durante la valoración ultrasonográfica la presencia de gas portal, por lo que se realizó TC de cuello y tórax que evidencia presencia de colección en sitio quirúrgico con compromiso del mediastino. Se realizó endoscopia digestiva alta que evidenció dehiscencia de anastomosis con requerimiento de colocación de stent esofágico y sistema endovac más tratamiento antibiótico dirigido a rescate en material quirúrgico. Evolucionó satisfactoriamente pasando a la sala de internación general (Figura 2).

Discusión

Wolfe y Evans en 1955 fueron los primeros en describir la presencia de gas en la vena porta hepática (GVPH) en neonatos y adultos fallecidos por enterocolitis necrosante1. Actualmente se reconoce a la isquemia mesentérica y a la neumatosis intestinal como la principal causa de neumatosis portal con una frecuencia del 43% y una mortalidad cercana al 75%, pero variable según la bibliografía disponible2,3-9. También se ha reportado en individuos con distensión de la luz intestinal, sepsis intraabdominal, cáncer de colon, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uso crónico de corticosteroides, inhibidores alfa glucosidasa y enterocolitis necrosante (Tabla 1)9-24.

Durante medio siglo la identificación de GVPH ha sido considerada como un factor de mal pronóstico, así como una indicación absoluta de laparotomía de urgencia. Sin embargo, una revisión de la literatura de Kinoshita et al., de 182 casos de GVPH en adultos, mostró una mortalidad similar en cuanto al manejo quirúrgico versus conservador3. Con el desarrollo de los estudios por imagen la presencia de este signo fue identificado con mayor frecuencia especialmente por TC y ultrasonido, siendo la primera de mayor utilidad para el diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente de la neumatosis portal1,5,8,11,16.

En la ultrasonografía, el hallazgo de GVPH en modo 2D, se caracteriza por la presencia de focos hiperecoicos en forma de puntos o rayas móviles en sentido centrípeto (del centro a la periferia) a través de la vena porta o en el parénquima hepático; diferente de la aerobilia, donde estos puntos hiperecoicos son estáticos de localización central (hilio hepático), en el modo M se expresan como señales lineales oblicuas que imita la apariencia de “lluvia de meteoritos”, descripta por Liang et al. (Figuras 3 a 5)7,8,17.

En el modo Doppler color, la presencia de microburbujas aéreas al tener propiedades acústicas elevadas produce un efecto de blooming (efecto acústico de las burbujas de aire visto en Doppler color) a nivel de la vasculatura portal (Figura 6).

En el modo Doppler espectral a nivel de la vena porta se puede apreciar la presencia de señales de alta intensidad debidas al pasaje de microburbujas (Figura 7). Son múltiples los mecanismos patogénicos que intentan explicar la formación de gas en la neumatosis portal, pero ninguno de ellos explica en su totalidad la comprensión de su presencia, por lo que pueden estar involucrados múltiples mecanismos9.

Existen tres teorías relacionadas a la presencia de GVPH:

Teoría mecánica. El gas diseca la pared intestinal desde la mucosa lesionada o la serosa siguiendo hacia los vasos sanguíneos mesentéricos y al sistema portal18. Esta ofrece la explicación de la asociación de GVPH en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), donde, a causa de la ruptura de los alvéolos por la tos, el aire puede pasar a los vasos sanguíneos hacia el mediastino y posteriormente a la raíz mesentérica19.

Teoría bacteriana. Es el resultado de la invasión por bacterias formadoras de gas (Clostridium perfringens, Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter) y agentes virales (Enterovirus y Coronavirus) que penetran a la submucosa a través de la mucosa con la movilización del gas, como se describió antes20.

Teoría bioquímica. Propone que la fermentación de las bacterias luminales sobre los hidratos de carbono producen importantes cantidades de hidrógeno, aumentando la presión del gas de la luz intestinal, el cual puede pasar a la mucosa o submucosa y sucesivamente a los vasos mesentéricos21-23.

Como conclusión, la ultrasonografía constituye una herramienta de integración imprescindible a la cabecera del paciente crítico y se encuentra en constante crecimiento. En nuestros dos casos de GVPH identificado como un signo de mal pronóstico por ultrasonografía, esta fue fundamental para la definición de la conducta diagnóstica y terapéutica de patologías potencialmente graves.

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Autores

Elías D Olarte
Servicio de Terapia Intensiva. Sanatorio De los Arcos. CABA.
Issac Cheong
Servicio de Terapia Intensiva. Sanatorio De los Arcos. CABA.

Autor correspondencia

Elías D Olarte
Servicio de Terapia Intensiva. Sanatorio De los Arcos. CABA.

Correo electrónico: olartea18@hotmail.com

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Titulo
Neumatosis portal por ultranonografía en Terapia Intensiva: un hallazgo grave de patología intraabdominal. Presentación de dos casos y revisión de la literatura

Autores
Elías D Olarte, Issac Cheong

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2021-03-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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