FacebookTwitter

 

Caminos críticos

Protocolo de vigilancia activa de cáncer de próstata localizado

Marcelo N Durán, Martín Pantaleno, Vianna Santiago Navarro, Alberto Hernández, Alejandro Nolazco, Fernanda Montaña, Ernesto Korbenfeld, Ramón Coronil, Alejandro Iotti

Revista Fronteras en Medicina 2020;(04): 0274-0278 | Doi: 10.31954/RFEM/2020004/0274-0278


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Reunión de consenso: 21 de mayo 2020.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2020-09-12 | Aceptado 2020-11-19 | Publicado 2020-12-30


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET

Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Figura 1. Algoritmo 1.

Tabla 1. Clasificación de la International Society of Urological Pathology (ISUP).

Tabla 2. Clasificación de la National Comprehensive Cancer Network Guideline 2020.

Tabla 3. Seguimikento propuesto para el protocolo de vigilancia activa del Hospital Británico.

Introducción

El cáncer de próstata es estadísticamente el más frecuente entre los hombres, salvo por el cáncer de piel, y aproximadamente el 60% se diagnostican luego de los 65 años. La mayoría de los casos (90%) se detectan cuando la enfermedad está limitada a la próstata y a los órganos adyacentes, por lo que se lo denomina “cáncer localizado”. La tasa de sobrevida a 5 años para los hombres con enfermedad regional es casi del 100%, mientras que, para aquellos pacientes con cáncer de próstata diseminado, la tasa de sobrevida a 5 años se reduce a un 30%1.

El panorama más favorable es cuando se diagnostica la enfermedad en un estadio temprano, donde el patrón histológico es Gleason 3+3 (ISUP 1). Actualmente sabemos que el 90% de los Gleason 3+3 no presentan alteraciones genéticas, por lo que permanecerán sin cambios, con probabilidad de invasión local, pero sin poder mestastásico2.

Diferir el tratamiento con intención curativa para el cáncer de próstata localizado, en pacientes de bajo riesgo, es una opción terapéutica que ha ganado aceptación y popularidad con el correr de los años. El Dr. Laurence Klotz, considerado el padre de la vigilancia activa, es quien a mediados de los años ’90 inicia sus primeras series en la Universidad de Toronto (Canadá)3, a fin de evitar el sobretratamiento en pacientes con “cáncer indolente o favorable”.

La vigilancia activa (VA) se puede definir entonces como una conducta que busca un balance entre el tratamiento conservador y el curativo, para un grupo seleccionado de pacientes. El objetivo se basa en evitar el tratamiento innecesario, y sus riesgos asociados, en hombres que no lo requieren inmediatamente, y a su vez, implementar terapias curativas en el momento indicado (prostatectomía radical, radioterapia y/o bloqueo hormonal). Para ello, los pacientes permanecen vigilados mediante programas estructurados y seguimiento regular con exámenes complementarios predeterminados.

La iniciativa de presentar el protocolo de vigilancia activa surgió por la necesidad de unificar conceptos y criterios, ya que actualmente muchas cohortes prospectivas difieren respecto de los criterios de inclusión y al modelo de seguimiento.

El objetivo principal ha sido implementar un protocolo para los pacientes del Hospital Británico de Buenos Aires, lo que permite hacer un seguimiento de una serie de casos y analizar resultados oncológicos a mediano y largo plazo. A su vez, nuestro Servicio de Urología colabora con el proyecto del Latín American Active Surveillance Group (LAASG), cuyo fin es formar una de las bases de datos más grandes a nivel mundial de vigilancia activa.

La confección de este protocolo se sustenta con bibliografía basada en la evidencia, conformada por múltiples ensayos y por las guías prácticas para el manejo del cáncer de próstata, de reconocidas sociedades urológicas y oncológicas internacionales (AUA, EUA, NCCN)4-6.

Desarrollo

En el diseño e implementación de este protocolo de vigilancia activa es indispensable ser metódico y ordenado, cumpliendo los siguientes puntos en cuestión (Algoritmo 1).

1. Realización del diagnóstico de cáncer de próstata localizado.

2. Clasificación según los grupos de riesgo y expectativa de vida.

3. Evaluación los criterios de inclusión de cada paciente.

4. Definición del programa de seguimiento.

A continuación, estos ítems se desarrollan con detalle.

1. Realización del diagnóstico de cáncer de próstata localizado

Ante la sospecha clínica de cáncer de próstata, surgida del examen digitorrectal (EDR) y/o una alteración en los valores y la cinética del antígeno prostático específico (PSA) y/o el hallazgo de lesiones sospechosas en una resonancia magnética multiparamétrica de próstata (RMImp), el urólogo solicita una biopsia prostática.

En dicho procedimiento ambulatorio, realizado en la mayoría de los casos bajo neuroleptoanestesia, se realiza la toma de al menos 12 cilindros mediante biopsia prostática ecodirigida transrrectal. La misma se realiza abarcando todos los sextantes prostáticos (base, medio y ápex, derechos e izquierdos). En el caso de presentar RMImp previa con alguna lesión significativa (PIRADS 4-5)10, se realiza una biopsia bajo fusión cognitiva y se remiten cilindros extra rotulados como “zona sospechosa”.

A su vez, en pacientes seleccionados con RMIpm sospechosa, se puede optar por una biopsia prostática transperineal, buscado mayor precisión para alcanzar a la lesión en cuestión.

Luego del análisis anatomopatológico, se recibe el resultado definitivo informando:

- Patrón histológico predominante.

- Score de Gleason y grupo ISUP1,11 correspondiente (Tabla 1).

- Cantidad de cilindros comprometidos.

- Porcentaje y/o milímetros comprometidos de cada cilindro.

- Presencia de invasión perineural, linfovascular y/o extraprostática.

Es de vital importancia un minucioso informe histopatológico que cumpla con todos los ítems previamente mencionados, ya que conforma un pilar fundamental para clasificar a los pacientes según los diferentes grupos de riesgo.

En el caso de pacientes que se hayan realizado la biopsia prostática en otra institución, es mandatorio la revisión de los tacos histológicos por nuestro Servicio de Anatomía Patológica. De no ser posible, se procede a rebiopsiar al paciente en nuestro centro.

2. Clasificación según los grupos de riesgo y expectativa de vida

Con el objetivo de brindar el tratamiento más adecuado para cada paciente, es necesario dividirlos según el grupo de riesgo para progresión de enfermedad y expectativa de vida. Para ello, se optó por utilizar la clasificación que propone la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en su guía para el manejo del cáncer de próstata edición 20206.

La misma se basa en tres pilares fundamentales, que son el examen dígitorrectal, el valor y la cinética del PSA y el resultado patológico de la biopsia:

I. Examen dígitorrectal (EDR), para determinar la clínica del tumor primario, según la Tumour node metastasis classification (TNM)13 para cáncer de próstata:

Descripción del tumor primario clínico (cT)

TX Tumor primario no puede evaluarse.

T0 Sin evidencia del tumor primario.

T1 Tumor no evidenciado clínicamente mediante el tacto rectal o diagnóstico por imágenes.

T1a Hallazgo histológico incidental de tejido tumoral en ≤5% del total de la muestra resecada.

T1b Hallazgo histológico incidental de tejido tumoral en >5% del total de la muestra resecada.

T1c Tumor identificado mediante punción biopsia con aguja.

T2 Tumor confinado a la glándula prostática.

T2a Tumor confinado a ≤50% de un lóbulo prostático.

T2b Tumor confinado a >50% de un solo lóbulo prostático.

T2c Tumor que compromete ambos lóbulos prostáticos.

T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática.

T3a Extensión extracapsular (uni- o bilateral).

T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(es).

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes: pared pelviana, recto, esfínteres, elevadores.

II. Valor y cinética del PSA:

- PSA total y libre (relación libre/total).

- PSA velocity (PSA-V) es la velocidad de incremento anual del PSA (ng/ml/año).

- PSA doubling time (PSA-DT) es el tiempo de duplicación del PSA.

- PSA density (PSA-D) es el nivel de PSA sérico dividido por el volumen prostático (ng/ml/cc).

III. Score de Gleason / grupo ISUP (Tabla 1).

Por lo tanto, en base a los resultados de estos tres pilares, la NCCN define los grupos de riesgo para progresión de enfermedad:

- Muy bajo riesgo.

- Bajo riesgo.

- Riesgo intermedio favorable y desfavorable.

- Alto riesgo.

- Muy alto riesgo.

A continuación, se describen los grupos en los que la guía NCCN propone como “posibles candidatos” para la vigilancia activa (Tabla 2).

3. Evaluación de los criterios de inclusión de cada paciente

Las múltiples cohortes publicadas en la bibliografía internacional9, con más de 15 años de seguimiento en series que superan los 2000 pacientes, difieren notablemente tanto en sus criterios de inclusión como en la estructura del programa de seguimiento.

Al analizar esta cuestión, podemos encontrar dos escuelas con marcada impronta: una más estricta y conservadora, como la del Hospital Johns Hopkins8 (EE.UU.), y otra más laxa e inclusiva, como la de la Universidad de Toronto7 (Canadá). La diferencia entre ellas radica en que la escuela estadounidense solo incluye pacientes de muy bajo riesgo (T2a, Gleason 3+3 ISUP 1, PSA-D < 0.15, máximo 2 cilindros positivos y < 50% de compromiso de ambos), mientras que la escuela canadiense incluye pacientes de riesgo intermedio favorable con T2b, Gleason 3+4 ISUP 2 y PSA < 20 ng/ml.

Por este motivo, en Europa se conformó un grupo de estudio a fin de consensuar los criterios de inclusión y exclusión para los programas de vigilancia activa (DETECTIVE)14. El consenso de este grupo es el único que excluye a pacientes según hallazgos en el patrón histológico, un factor de máxima importancia para detectar a los pacientes que presentarán mala evolución y progresión de enfermedad.

En base al consenso propuesto en el estudio DETECTIVE, y adoptando una escuela más conservadora, en la reunión multidisciplinaria (Urología, Anatomía Patológica, Diagnóstico por Imágenes y Psicooncología) para la confección de este protocolo del Hospital Británico, se establecieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión para nuestro programa de vigilancia activa:

Criterios de inclusión

- Hasta T2a en el EDR.

- PSA ≤10 ng/ml.

- ISUP 1 (Gleason 3+3).

- Hasta 3 cilindros positivos y ≤50% compromiso de cada cilindro.

- PSA-D < 0.15 ng/ml/cc.

Criterios de exclusión

- T2b o mayor compromiso en el EDR.

- PSA >10 ng/ml.

- ISUP 2, 3, 4 y 5.

- Extensa enfermedad evidenciada en RMImp.

- Mutación del gen BCRA2.

- Patrón histológico ductal predominante, sarcomatoide y/o células pequeñas.

- Evidencia de invasión perineural, linfovascular y/o extraprostática.

Importante. El consenso define la inclusión al protocolo de vigilancia activa de aquellos pacientes que, a pesar de cumplir los requisitos mencionados, presenten:

• Edad menor de 55 años.

• Antecedente familiar de cáncer de próstata.

• Raza afroamericana.

• Lesiones PIRADS 4-5 en RMImp con histología ISUP 1 (Gleason 3+3).

• Biomarcadores moleculares con histología ISUP 1 (Gleason 3+3).

Al igual que la guía de la NCCN, consideramos válido realizar una resonancia de próstata multiparamétrica al iniciar el protocolo, a fin de poder reclasificar eventualmente a pacientes que evidencien lesiones PIRADS 4-5. A su vez, durante el seguimiento se podrán comparar las distintas resonancias y detectar eventual progresión de enfermedad. Queda a disposición del Servicio la necesidad de solicitar biomarcadores moleculares y/o biopsia prostática “confirmatoria” antes de iniciar el protocolo.

4. Definición del programa de seguimiento

Toda institución que cuenta con un protocolo de vigilancia activa también presenta un programa de seguimiento estructurado y predeterminado, el cual se intenta respetar a rajatabla. El mismo está basado en estudios complementarios seriados (PSA, EDR, RMImp y biopsia prostática), con una frecuencia preestablecida.

Los objetivos15 del seguimiento son:

a. Filtrar la “mala selección de pacientes”, es decir, reclasificar los casos de understaging y poder iniciar tratamiento curativo.

b. Filtrar a los tumores que presentan progresión, ya sea por aumento del PSA o un cambio histológico (por ejemplo: hallazgo de componente Gleason 4 en la biopsia) y/o mayor compromiso tumoral (por ejemplo: mayor cantidad significativa de cilindros positivos).

c. Disminuir los daños y toxicidad relacionados con el tratamiento activo.

La Tabla 3 muestra el esquema de seguimiento propuesto para el protocolo de vigilancia activa del Hospital Británico.

Por último, a todos los pacientes se les ofrecerá interconsulta con el Servicio de Psicooncología, con el objetivo de desarrollar un mejor manejo psicoemocional de la enfermedad oncológica y de controlar la ansiedad que puede ocasionar la idea de no tratar el cáncer de próstata16.

Cuando se analiza la cantidad de pacientes que salen del protocolo a mediano plazo, la mayoría de las series reportan que, a los 5 años, se trata aproximadamente de un 30%. Las razones por la cuales los pacientes discontinúan la vigilancia activa17 son:

• Progresión marcada del PSA, ya que un aumento por encima de 20 ng/ml sugiere que el paciente necesita tratamiento curativo.

• Progresión de la biopsia, definida por el aumento del grado histológico y/o del porcentaje de los cilindros comprometidos, al compararla con la previa.

• Por preferencia del paciente, en la mayoría de los casos debido a la ansiedad que genera la idea de no tratar la enfermedad. Otro motivo frecuente suele ser el hecho de no presentar un grupo familiar que lo contenga al paciente y lo acompañe en la evolución de la patología.

• Otras razones distintas a las descriptas.

Podemos deducir entonces que, gracias a la sistematización de las biopsias prostáticas durante el programa de seguimiento, podemos identificar a aquellos pacientes que presentan progresión histológica de la enfermedad. Usualmente se trata de pacientes con un patrón Gleason 3+3 extenso, que desarrollan focos de Gleason 3+4, representando entre el 1-2% anual de los casos18.

Al igual que las guías internacionales, es importante aclarar que el hallazgo de lesiones sospechosas en RMImp de control no son per se una razón válida para discontinuar el protocolo. En estos casos, como se mencionó previamente, se solicitará una nueva biopsia prostática confirmatoria.

Llegado el caso que por cualquier circunstancia el paciente no pueda seguir en el programa de vigilancia activa, dependiendo de la reclasificación según los grupos de riesgo y a la expectativa de vida, se optará por iniciar la terapia curativa más adecuada para cada caso en particular.

Conclusión

En definitiva, luego de analizar múltiples ensayos basados en la evidencia, podemos decir que la vigilancia activa es una conducta recomendable para pacientes seleccionados, con cáncer de próstata localizado. Los resultados son alentadores, ya que actualmente sabemos que en pacientes con un Gleason 3+3, la mortalidad cáncer-específica a 20 años es del 0,2%19. El desafío del seguimiento radica en detectar aquellos pacientes con focos ocultos de mayor grado histológico y con riesgo de diseminación, ya que debido a estos casos de understaging, la progresión a enfermedad metastásica y mortalidad específica a 10 años puede aumentar hasta un 2%9.

Es importante que una institución referente en Urología a nivel nacional, como lo es el Hospital Británico de Buenos Aires, cuente con un protocolo actualizado de vigilancia activa. Para ello es indispensable ser metódico y ordenado a la hora de clasificar a los enfermos según el grupo de riesgo y la expectativa de vida, como también cumplir estrictamente con el programa de seguimiento. En un futuro, podremos evaluar los resultados oncológicos a mediano y largo plazo con esta opción terapéutica, en una serie de nuestra institución.

Para finalizar, vale la pena recalcar que, para cualquier tratamiento propuesto para el cáncer de próstata, es necesario explicarles al paciente y a su entorno familiar todas las ventajas y desventajas de las diferentes conductas terapéuticas.

  1. World Health Organization. Director-General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020.

  2. Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China. Information for Healthcare Professionals.

  3. World Health Organization. Novel Coronavirus (2019-nCoV) technical guidance. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance (consultado 7/7/2020).

  4. Recomendaciones condicionales para el abordaje terapéutico de COVID-19 - Versión 3.0. Ministerio de Salud de la Nación Argentina.

  5. Protocolo de preparación para la respuesta ante la contingencia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Ministerio de Salud de la Provincia de la Ciudad de Buenos Aires.

  6. Sociedad Argentina de Infectología.

  7. NIH COVID-19 treatment Guidelines. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov.

  8. Clinicalstrials.gov

  9. Wang Y, Huo P, Dai R. Convalescent plasma may be a possible treatment for COVID-19: A systematic review. International Immunopharmacology 2020;91:107262.

  10. Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. N Engl J Med 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700.

  11. González SE, Regairaz L, Ferrando NS, et al. Terapia con plasma de convalecientes en pacientes covid-19 en la provincia de Buenos Aires. Medicina (B Aires) 2020; 80:417-24.

  12. Rajendran K, Krishnasamy N, Rangarajan J, Rathinam J, Natarajan M, Ramachandra A. Convalescent plasma transfusion for the treatment of COVID-19: Systematic review. Journal of medical virology 2020;92:1475-83.

  13. Rojas M, Rodríguez Y, Monsalve DM, et al. Convalescent plasma in Covid-19: Possible mechanisms of action. Autoimmunity Reviews 2020, 102554.

  14. Zhu N, Zhang D, Wang X, et al. A novel coronavirus from a patient with pneumonia in China 2019. N Eng J Med 2020;382(8):727-33.

  15. Munster V, Koopmans M, Doremalen N, et al. A novel coronavirus emerging in China-Key questions for impact assessment. N Eng J Med 2020;382(8):692-4.

  16. Perlman S. Another decade, another coronavirus. N Eng J Med 2020;382(8):760-2.

  17. Wu Z, McGoogan J. Characteristics of an Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Summary of a Report of 72.314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648.

  18. Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation Between Chest CT Findings and Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter Study. Theranostics 2020;10(10):4606-13.

  19. Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital (AAFH). Grupo de farmacovigilancia. Dexametasona y COVID-19. Evidencia que sostiene su utilización en pacientes críticos. 2020.

Autores

Marcelo N Durán
Servicio de Urología.
Martín Pantaleno
Servicio de Urología.
Vianna Santiago Navarro
Servicio de Urología.
Alberto Hernández
Servicio de Urología.
Alejandro Nolazco
Servicio de Urología.
Fernanda Montaña
Psicooncología.
Ernesto Korbenfeld
Oncología.
Ramón Coronil
Diagnóstico por Imágenes.
Alejandro Iotti
Anatomía Patológica. Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Marcelo N Durán
Servicio de Urología.

Correo electrónico: mduran@hbritanico.com.ar

Para descargar el PDF del artículo
Protocolo de vigilancia activa de cáncer de próstata localizado

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2020 Num 04

Haga click aquí

Auspicios

Titulo
Protocolo de vigilancia activa de cáncer de próstata localizado

Autores
Marcelo N Durán, Martín Pantaleno, Vianna Santiago Navarro, Alberto Hernández, Alejandro Nolazco, Fernanda Montaña, Ernesto Korbenfeld, Ramón Coronil, Alejandro Iotti

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.

Auspicios


Hospital Británico de Buenos Aires
Perdriel 74 (1280AEB) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina |Argentina | tel./fax (5411) 4309 - 6400 | www.hospitalbritanico.org.ar

Hospital Británico de Buenos Aires | ISSN 2618-2459 | ISSN digital 2618-2521

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión 2.2.1.3 ST