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Ateneo Anatomoclínico

Paciente con fiebre, diarrea y antecedente de enfermedad de Crohn

María de los Milagros Báez, Débora Pellegrini, Astrid Rausch, Pablo Dezanzo, Carlos Peñaranda, Adriana García, Patricia Giorgio, Diego Estefanía, Mariano Cillo, Ignacio Zubiaurre, Julio E Bruetman

Revista Fronteras en Medicina 2020;(04): 0291-0296 | Doi: 10.31954/RFEM/2020004/0291-0296


Presentamos el caso de una paciente de 49 años con antecedente de enfermedad de Crohn que consultó por fiebre, diarrea y dolor abdominal. Con sospecha de reactivación de enfermedad de base se inició tratamiento con corticoides. Debido a la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales se realizó un lavado broncoalveolar. Se obtuvo rescate de bacilos ácido alcohol resistentes, por lo que se interpretó el cuadro como tuberculosis diseminada intestinal y pulmonar e inició tratamiento con antifímicos. La paciente evolucionó con perforación intestinal por lo que requirió resección intestinal. Luego de 2 semanas de tratamiento antituberculoso presentó registros febriles persistentes a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, por lo que se planteó como diagnóstico presuntivo el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune o reacción paradojal al tratamiento de la tuberculosis. La tuberculosis intestinal y la enfermedad de Crohn comparten manifestaciones clínicas, imagenológicas, endoscópicas y anatomopatológicas, por lo que su diferenciación a menudo resulta dificultosa. Se discuten las características distintivas de ambas entidades y se describen las principales particularidades del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.


Palabras clave: granulomas, tuberculosis, enfermedad de Crohn, reacción paradojal, síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

A 49-year-old woman with a history of Crohn’s disease consulted for fever, diarrhea, and abdominal pain. As we suspected a reactivation of the underlying disease, treatment with corticosteroids was started. Due to the presence of bilateral pulmonary infiltrates, a bronchoalveolar lavage was performed. Recovery of acid-alcohol-resistant bacilli was obtained, for which the condition was interpreted as disseminated intestinal and pulmonary tuberculosis and treatment with antiphimic drugs was started. The patient evolved with intestinal perforation for which she required intestinal resection. After 2 weeks of antituberculous treatment, she presented persistent febrile records despite adequate antibiotic treatment, for which the immune reconstitution inflammatory syndrome or paradoxical reaction to tuberculosis treatment was proposed as a presumptive diagnosis. Intestinal tuberculosis and Crohn’s disease share clinical, imaging, endoscopic, and pathologic manifestations, making their differentiation often difficult. The distinctive characteristics of both entities are discussed as also the main characteristics of the immune reconstitution inflammatory syndrome.


Keywords: granulomas, tuberculosis, Crohn disease, paradoxical reaction, immune reconstitution inflammatory syndrome.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2020-12-01 | Aceptado 2020-12-20 | Publicado 2020-12-30


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET

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Figura 1. Corte coronal de enterorresonancia en secuencia T2 que evidencia engrosamiento parietal ci...

Figura 2. . Corte axial de enteroresonancia que evidencia ciego de paredes engrosadas con imagen seu...

Figura 3. Tomografía axial computarizada de tórax con cortes de alta resolución. Se observaron fo...

Figura 4. Laparotomía exploradora con hallazgo de sitio de perforación ileal (panel A). Pieza quir...

Tabla 1. Características clínicas, endoscópicas, radiológicas e histológicas para el diagnóst...

Tabla 2. En los pacientes con enfermedad de Crohn las manifestaciones primarias a nivel respiratori...

Caso clínico

Se presenta una paciente femenina de 49 años con diagnóstico de enfermedad de Crohn (EC) en mayo de 2018 en contexto de diarrea crónica y pérdida de peso. La paciente había realizado en otro centro estudios endoscópicos con biopsias de ciego y válvula ileocecal en las cuales presentaba granulomas no caseificantes. No realizó tratamiento específico por decisión propia. Tenía como medicación habitual un complejo multivitamínico. Es contadora y vive en Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Había realizado un viaje laboral a Estados Unidos retornando 5 semanas previas a la consulta en nuestro hospital. A su regreso requirió internación en otro centro por 7 días por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) bilateral. Recibió tratamiento con ampicilina/sulbactam, claritromicina y oseltamivir. Se realizaron la prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) y un lavado broncoalveolar (BAL) con cultivos para gérmenes comunes y micobacterias, con resultados negativos. Requirió transfusiones de 2 unidades de glóbulos rojos durante la internación y presentó candidiasis orofaríngea medicada con fluconazol. Completó tratamiento antibiótico en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico y claritromicina 2 semanas previas a la consulta a nuestro centro.

Se internó en el Hospital Británico en abril de 2019 por cuadro de diarrea consistente en 3 a 4 deposiciones por día, sin sangre, moco o pus, con inicio previo a la finalización de los antibióticos. Como síntomas acompañantes, presentaba dolor abdominal difuso, fiebre de hasta 40°C con escalofríos y descenso de peso de 8 kg en un mes, equivalente al 13% de su peso corporal.

Al examen físico, la paciente se encontraba adelgazada, con buena perfusión distal. Estaba lúcida, orientada en 3 esferas, hemodinámicamente estable, con una tensión arterial de 100/60 mmHg y una frecuencia cardiaca de 88 lpm. Se encontraba eupneica, afebril, con saturación de oxígeno del 98% al aire ambiente. Su mecánica ventilatoria era adecuada y tenía buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. El abdomen se encontraba excavado, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de forma difusa. No se palpaban visceromegalias. Presentaba hemorroides externas, sin lesiones perianales. Su piel y mucosas estaban hidratadas y no se observaban lesiones orales.

Se realizó un laboratorio que evidenciaba glóbulos blancos 14.600/μl, hematocrito 28%, VCM 70 fl, HCM 24 pg, CHCM 34 g/dl, RDW 21.2%, ferritina 461 ng/ml, plaquetas 649.000/μl, eritrosedimentación 27 mm/1a hora, proteína C reactiva 16.3 mg/dl y albuminemia 2.9 g/dl. Se solicitó además una radiografía de tórax que presentaba opacidades de bordes algodonosos bilaterales a predominio derecho.

Se recolectó una muestra de materia fecal para detección de toxina Clostridium difficile (TCD) y se inició tratamiento con metronidazol 500 mg cada 8 horas, hidrocortisona 100 mg cada 8 horas y soporte nutricional parenteral.

Se realizó una resonancia magnética (RM) de abdomen y enterorresonancia (Figuras 1 y 2), que evidenciaron distensión de asas yeyunales y múltiples sectores de engrosamiento parietal en el íleon medio y distal, siendo de mayor magnitud en la última asa ileal y válvula ileocecal. El engrosamiento mural, que alternaba con sectores de dilatación conformando un patrón segmentario, presentaba señal hiperintensa en T1 con saturación grasa, con intenso realce luego de la administración del contraste endovenoso. Presentaba moderada cantidad de líquido libre en cavidad.

Se efectuó una videoendoscopia digestiva alta sin hallazgos relevantes, en tanto que la videocolonoscopia (VCC) evidenció a nivel de la mucosa de íleon terminal úlceras con fondo de fibrina y áreas de mucosa de aspecto conservado. La válvula ileocecal y ciego estaban deformados. En todo el trayecto explorado se observaba mucosa pálida con úlceras en diferentes tamaños con fondo granular. Se realizaron biopsias de íleon, colon y recto.

Se realizaron serologías virales para HIV, HTLV I/II, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein Barr, Citomegalovirus, rubéola y toxoplasmosis con resultados negativos, al igual que la TCD y los hemocultivos.

Se solicitó una tomografía de tórax, que evidenció múltiples focos de consolidación del espacio aéreo con broncograma en su interior en ambos pulmones (Figura 3). Se asociaba a la presencia de múltiples opacidades centrolobulillares ramificadas configurando un “patrón de árbol en brote” ambos hemitórax a predominio del lóbulo inferior derecho, língula y lóbulo medio. Asimismo, se destacaba la presencia de opacidades nodulillares de hasta 7 mm dispersas en ambos hemitórax, algunos de ellos presentan hipodensidad central sugestiva de cavitación.

Con estos hallazgos, se agregó piperacilina/tazobactam para cobertura de neumonía intrahospitalaria y se realizó una fibrobroncoscopia con BAL, tomando muestras para anatomía patológica y microbiología.

Las tinciones de Ziehl Neelsen del BAL y las biopsias por VCC pusieron de manifiesto la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). El examen anatomopatológico de las biopsias de recto, sigma, colon ascendente, íleon y transbronquial evidenció tejido de granulación inflamatorio con acúmulos de histiocitos epitelioides, focos de necrosis y supuración. Con diagnóstico de tuberculosis diseminada con compromiso pulmonar e intestinal, se suspendió piperacilina/tazobactam, metronidazol e hidrocortisona y se inició tratamiento antifímico con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.

La paciente evolucionó con mala tolerancia al tratamiento tuberculostático oral por lo que se rotó a un esquema terapéutico endovenoso compuesto por rifampicina, estreptomicina, levofloxacina, linezolide y claritromicina. Una semana después, evolucionó con abdomen agudo quirúrgico perforativo, por lo que requirió laparotomía exploradora con hemicolectomía derecha, enterectomía de los últimos 40 cm del intestino delgado e ileostomía terminal en flanco derecho.

El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica reveló extensas zonas ulceradas y compromiso transmural por una reacción inflamatoria con histiocitos en empalizada y presencia de granulomas epitelioides, algunos de los cuales exhibían centros de necrosis de tipo caseoso, con abundantes BAAR en las tinciones específicas (Figura 4).

En el posoperatorio recibió tratamiento con imipenem y anidulafungina por rescate de Candida kruseii en material quirúrgico, a la vez que se continuó el tratamiento antifímico y soporte nutricional enteral y parenteral. Con la mejoría de la tolerancia digestiva se rotaron los tuberculostáticos a vía oral. No obstante, a las dos semanas de iniciado el tratamiento antituberculoso, la recurrencia de la fiebre obligó a regresar al esquema parenteral, sospechando malabsorción debido al compromiso inflamatorio y la resección intestinal. Debido a la persistencia de los registros febriles, se repitieron los hemocultivos, retrocultivos y tomografía de tórax. Esta última demostró la aparición de un foco de consolidación a nivel basal lateral del lóbulo inferior derecho, a la vez que persistían las imágenes observadas en el primer estudio. Por este motivo se inició vancomicina, meropenem y colistin.

Sin embargo, dada la negatividad de los cultivos y la hipertemia persistente, se planteó como diagnóstico presuntivo el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS: immune reconstitution inflammatory syndrome) o reacción paradojal al tratamiento de la tuberculosis. Se inició tratamiento con meprednisona 1 mg/kg/día, con mejoría de la curva térmica.

Se logró retirar la nutrición enteral e inició de forma escalonada los antifímicos orales. Egresó luego de 44 días de internación, con descenso lento de los corticoides en 3 meses. Cumplió 60 días de rifampicina/isoniacida/etambutol/pirazinamida, continuando con dos drogas hasta finalizar 10 meses de tratamiento, logrando una adecuada recuperación ponderal.

Discusión

La tuberculosis intestinal y la EC comparten características clínicas, imagenológicas, endoscópicas y anatomopatológicas, por lo que su distinción a menudo resulta dificultosa (Tabla 1)1,2. Para facilitar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, Limsrivilai et al. construyeron un nomograma que, a partir de la prevalencia de tuberculosis intestinal en una población e ingresando la información de un paciente determinado, estima la probabilidad de etiología bacilar3. La importancia de realizar un diagnóstico correcto es clave a fin de evitar la inmunosupresión de un paciente con tuberculosis4. En este sentido, el compromiso pulmonar de nuestra paciente y la presencia de ascitis sugerían la etiología infecciosa.

Los pacientes con EC raramente presentan manifestaciones extraintestinales primarias a nivel del aparato respiratorio. Cuando esto ocurre, suele estar comprometido el árbol bronquial, en tanto que se describen en la literatura infrecuentes formas de neumonitis (Tabla 2). Por el contrario, estos pacientes suelen presentar afecciones pulmonares secundarias a complicaciones infecciosas o efectos adversos del tratamiento5-7.

El IRIS se define como el deterioro clínico y/o radiológico, o la aparición de nuevas lesiones en pacientes tratados con fármacos tuberculostáticos y que han presentado una respuesta inicial adecuada. Puede ocurrir en pacientes HIV positivos o en pacientes seronegativos8,9. El cuadro representa una entidad rara, con mayor incidencia en tuberculosis extrapulmonar. La frecuencia varía entre 2 al 23% en pacientes HIV negativos y 16% en seropositivos. Se describen como factores de riesgo: tuberculosis diseminada, pacientes jóvenes, sexo masculino, anemia, linfopenia o recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 50/mm3, uso de agentes biológicos (por ejemplo, anti-TNFα) y un aumento notable en el recuento de linfocitos. Se manifiesta entre la semana 2 y 12 del inicio del tratamiento y afecta principalmente ganglios linfáticos, pulmones y sistema nervioso central (SNC)10,11.

La patogenia del IRIS está relacionada con la recuperación del sistema inmune (CD4+). La lisis de los bacilos secundaria a los tuberculostáticos, o recuperación inmune, libera antígenos bacilares capaces de estimular linfocitos, monocitos y macrófagos. Estos, a su vez, liberan mediadores de la inflamación, responsables de la fiebre y la formación de granulomas. En pacientes con tuberculosis diseminada o extrapulmonar, el mayor riesgo de IRIS se atribuye a una alta carga bacilar12.

Al no existir pruebas específicas, el diagnóstico es clínico y de exclusión. Dentro de los criterios diagnósticos se incluyen: la mejoría inicial de los síntomas relacionados con la tuberculosis y/o hallazgos radiológicos después de un tratamiento adecuado, empeoramiento de los síntomas iniciales o aparición de nuevos síntomas compatibles con tuberculosis después del inicio del tratamiento antifímico, ausencia de afecciones que reduzcan la eficacia de los tuberculostáticos y exclusión de otras posibles causas de deterioro clínico13. Distinguir la reacción paradojal de otras causas, como el fracaso del tratamiento, la resistencia al fármaco u otra infección puede ser difícil. Por lo tanto, los diagnósticos diferenciales incluyen: tuberculosis resistente, mala adherencia/malabsorción del tratamiento, sobreinfección, reacciones farmacológicas o error diagnóstico (por ejemplo, en pacientes con otras infecciones oportunistas o tumores malignos)13.

El tratamiento del IRIS es controversial. Algunos autores proponen mantener una conducta expectante o prolongar el tratamiento antituberculoso, mientras que otros postulan el uso de corticoides14. Se propone iniciar prednisona vía oral 1 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas (máximo 6 meses). Sin bien los corticoides no han demostrado diferencia significativa en la mortalidad, se ha descripto una reducción en la morbilidad.

La duración del IRIS es variable. En relación a su pronóstico, se reporta una recuperación completa en el 95% de los pacientes después de una mediana de 2 meses, con una mortalidad global del 3%. La resolución de las reacciones paradojales suele ser excelente, excepto en la presencia de afectación del SNC14.

Como conclusiones, destacamos la importancia de considerar a la tuberculosis intestinal como diagnóstico diferencial de las enfermedades inflamatorias previo al inicio del tratamiento inmunosupresor y dada la alta prevalencia de tuberculosis en nuestro medio. Se recomienda el manejo de estos pacientes por grupos de trabajo interdisciplinario en centros especializados en estas patologías.

Asimismo, es preciso tener en cuenta la reacción paradojal entre las posibles complicaciones de la tuberculosis diseminada, aún en pacientes seronegativos.

Decidimos compartir un caso complejo, que requirió la interacción de distintos equipos para su resolución, ya que las medidas terapéuticas mutaban de contraindicadas a recomendadas. Finalmente, los corticoides se volvieron necesarios y la respuesta inmune se volvió contraproducente.

  1. Merino Gallego E, Gallardo Sánchez F, Gallego Rojo FJ. Intestinal tuberculosis and Crohn’s disease: the importance and difficulty of a differential diagnosis. Rev Esp Enferm Dig 2018;110(10):650-57.

  2. Ye Z, Lin Y, Cao Q, He Y, Xue L. Granulomas as the Most Useful Histopathological Feature in Distinguishing between Crohn’s Disease and Intestinal Tuberculosis in Endoscopic Biopsy Specimens. Medicine (Baltimore) 2015;94(49):e2157.

  3. Limsrivilai J, Shreiner AB, Pongpaibul A, et al. Meta-Analytic Bayesian Model For Differentiating Intestinal Tuberculosis from Crohn’s Disease. Am J Gastroenterol 2017;112(3):415-27.

  4. Khalili H, O’Shea A, Robbins GK, Zukerberg LR. Case 19-2019: A 38-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Fever. N Engl J Med 2019;380(25):2461-70. doi: 10.1056/NEJMcpc1900594.

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  7. Casella G, Villanacci V, Di Bella C, Antonelli E, Baldini V, Bassotti G. Pulmonary diseases associated with inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis 2010;4(4):384-9.

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  11. Ruiz Del Olmo Izuzquiza I, Orden Rueda C, Ochoa Gómez L, Clavero Montañés N, Berdún Chéliz E, Guerrero Laleona C. Paradoxical reaction to antituberculosis treatment in an immunocompetent girl with pulmonary tuberculosis. Arch Argent Pediatr 2017;115(2):e112-5.

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Autores

María de los Milagros Báez
Servicio de Clínica Médica.
Débora Pellegrini
Servicio de Clínica Médica. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.
Astrid Rausch
Servicio de Gastroenterología. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.
Pablo Dezanzo
Servicio de Anatomía Patológica. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.
Carlos Peñaranda
Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
Adriana García
Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.
Patricia Giorgio
Servicio de Infectología.
Diego Estefanía
Servicio de Coloproctología.
Mariano Cillo
Servicio de Coloproctología. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.
Ignacio Zubiaurre
Servicio de Gastroenterología. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.
Julio E Bruetman
Servicio de Clínica Médica. Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Débora Pellegrini
Servicio de Clínica Médica. Grupo Interdisciplinario de Enfermedades Inflamatorias Intestinales. Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: dpellegrini@hbritanico.com.ar

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Paciente con fiebre, diarrea y antecedente de enfermedad de Crohn

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Auspicios

Titulo
Paciente con fiebre, diarrea y antecedente de enfermedad de Crohn

Autores
María de los Milagros Báez, Débora Pellegrini, Astrid Rausch, Pablo Dezanzo, Carlos Peñaranda, Adriana García, Patricia Giorgio, Diego Estefanía, Mariano Cillo, Ignacio Zubiaurre, Julio E Bruetman

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2020-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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