“En todas las actividades es saludable, de vez en cuando, poner un signo de interrogación sobre aquellas cosas que por mucho tiempo se han dado como seguras”.

Bertrand Russell (1872-1970)

La ventilación mecánica invasiva (VM) es una herramienta fundamental para el apoyo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y es una de las intervenciones que caracteriza a las unidades de cuidados intensivos. En función de lo expresado, la intubación orotraqueal se erige como uno de los procedimientos más implementados en la medicina de cuidados críticos. En ausencia de un “diseño celestial” que permita la VM de los pacientes que lo requieran, la pregunta es: ¿hay un precio a pagar por tener una vía aérea artificial por un determinado período de tiempo? Parecería que sí. Las lesiones estructurales de la laringe tras la intubación orotraqueal se observan con mucha frecuencia, con reportes que describen la presencia de estas hasta en el 83% de los casos. Los cambios morfológicos secundarios, a menudo se traducen en síntomas clínicos. Entre ellos, los más comunes son las disfunciones de la voz (disfonía o ronquera), el dolor y la disfagia; aunque también existen reportes que informan un considerable número de pacientes con lesiones más severas, acompañadas de estridor y disnea laríngea1.

¿Tiene ventajas la traqueostomía por sobre la intubación orotraqueal? Los datos disponibles no son concluyentes y no nos permiten determinar si la traqueostomía conferiría ventajas en este sentido. Sin embargo, en Argentina, alrededor del 22% de los pacientes que requieren VM por más de 24 horas son traqueostomizados. En muchos casos, como estrategias para prevenir lesiones laríngeas asociadas a la intubación orotraqueal o como método para favorecer la desvinculación de la misma2. Si bien existen múltiples argumentos a partir de los cuales (sobre todo en términos de desvinculación de la VM) la traqueostomía podría ser plausible, la evidencia a favor no es lo suficientemente robusta y, como mínimo, resulta discutible.

La traqueostomía es un procedimiento que implica riesgos y complicaciones. Debido a esto, pensar en la pronta decanulación de los pacientes sometidos a estos tratamientos debería ser prioritario en los centros de salud. En pos de conseguir resultados favorables, el procedimiento debe llevarse a cabo por equipos multidisciplinarios entrenados y, en lo posible, conducido por guías o normas preestablecidas3,4 ¿Pensamos en la decanulación desde el día uno de la traqueostomía? ¿Es factible realizarla aun estando en cuidados intensivos o incluso en internación general? En este número, la licenciada en kinesiología Malena Loustau, aunque en una población de limitado número, informa un porcentaje de decanulación exitosa dentro de lo esperable para una población de pacientes traqueostomizados por VM prolongada de una UCI médico-quirúrgica en la Argentina5. Y sin ningún fracaso. Esto deja en evidencia el impacto de conducir el tratamiento de estos pacientes dentro de este paradigma de abordaje temprano y protocolizado. A la vez, caracteriza a una población de manejo complejo, brinda herramientas que pueden mejorar la interpretación de la evolución de estos pacientes y describe variables que permiten, de alguna manera, tener un acercamiento más acabado en relación al resultado final del proceso, dejando abierta la posibilidad de considerar el tratamiento de los pacientes críticos crónicos en centros de agudos, permitiendo incluso una mejor alternativa para el alta de estos pacientes.

1. Brodsky MB, Levy MJ, Jedlanek E, et al. Laryngeal Injury and Upper Airway Symptoms After Oral Endotracheal Intubation With Mechanical Ventilation During Critical Care: A Systematic Review. Crit Care Med 2018;46:2010-7.

2. Plotnikow GA, Gogniat E, Accoce M, et al. Epidemiology of Mechanical Ventilation in Argentina. The EpVAr Multicenter Observational Study. Med Intensiva 2021.doi:10.1016/j.medin.2021.10.003.

3. Planells F, Villalba D, Viviana F, et al. Prevalence and Characteristics of Tracheal Lesions Observed in Tracheostomized Patients. J Bronchology Interv Pulmonol 2019;26(2):119-23.

4. Villalba D, Lebus Y, Quijano A, Bezzi M, Plotnikow GA. Retirada de la cánula de traqueostomía. Revisión bibliográfica. Capítulo de Kinesiología en el paciente crítico, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Rev Arg de Ter Int [Internet] 2014;31(1).

5. Díaz Ballve P, Villalba D, Andreu M, et al. Decanular. Factores predictores de dificultad para la decanulación. Estudio de cohorte multicéntrico. RAMR 2017;1:12-24.

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La decanulación como puente: el hogar no es de dónde eres, es donde encuentras la luz cuando todo oscurece

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