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Caminos críticos

Manejo del linfoma anaplásico de células grandes asociado a implante mamario

Agustina González Zimmermann, Gabriela B Candás, Juan Isetta1, Lucas Cogorno, Santiago V Acevedo, María A Bemi, María D Ocampo, Julia Berwart, Alejandro Iotti, Adriana T García, Juan L Uriburu

Revista Fronteras en Medicina 2021;(04): 0292-0295 | Doi: 10.31954/RFEM/2021004/0292-0295


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2021-10-13 | Aceptado 2021-11-26 | Publicado 2021-12-30


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Figura 1. Diagnóstico del LACG asociado a implante mamario (modificado de Guía NCCN Versión 1.202...

Figura 2. Tratamiento del LACG asociado a implante mamario (modificado de Guía NCCN. Versión 1.202...

Tabla 1. Clasificación de Ann Arbor modificada por Lugano19.

Tabla 2. Clasificación de T.N.M. propuesta por el MD Anderson y adaptada por NCCN17

Introducción

El linfoma anaplásico de células grandes asociado a implante mamario (LACG) o BIA-ALCL (del inglés, Breast Implant Associated - Anaplastic Large Cell Lymphoma) es una rara entidad descripta por primera vez en 1977 por Keech y Creech1. Hasta la actualidad, la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos ha recibido 733 reportes de casos2.

En un estudio reciente sobre la epidemiología de la enfermedad en Estados Unidos, se calculó la incidencia de desarrollar un LACG a lo largo de la vida en 1 cada 30.000 mujeres con implantes texturizados3.

En el Servicio de Mastología del Hospital Británico de Buenos Aires hemos diagnosticado dos casos, uno en 2017, publicado en la Revista Argentina de Mastología4 y otro en junio de 2021; ambos estuvieron asociados a implantes texturizados.

El LACG asociado a implante mamario es un raro tipo de linfoma de células T que se manifiesta habitualmente como un seroma periprotésico tardío o menos frecuentemente como una masa pericapsular5,6. Si bien se encontró tanto en los implantes lisos como texturizados, la mayoría de los casos se presentaron con estos últimos.

Todos los casos descriptos son ALK negativos y expresan la proteína de superficie celular CD307,8.

Si bien la fisiopatología aún no es clara, algunos reportes validan distintas hipótesis. Kadin et al. sugieren que la inflamación crónica que provocan los implantes activaría linfocitos Th1 y Th17, que llevarían a una activación de los oncogenes JunB y SATB1 los que generarían el LACG9.

Hu et al, al igual que otros autores, proponen que la infección bacteriana crónica (biofilm) que rodea los implantes protésicos provoca activación linfocitaria, hiperplasia y potencial transformación hacia un LACG10,11. Incluso encuentran una bacteria, Ralstonia spp con mayor frecuencia en las cápsulas de las pacientes diagnosticadas con LACG10.

Loch-Wilkinson et al., en un estudio de Australia y Nueva Zelanda, observaron que en 38 (69.1%) pacientes la indicación del implante se realizó por razones estéticas y en las 17 (30.9%) pacientes restantes por reconstrucción posmastectomía12.

En un trabajo australiano y neo-zelandés se realizó el estudio de las superficies de los implantes texturizados de acuerdo al procesamiento del mismo. Se encontró que las superficies de poliuretano presentaban 10 veces más riesgo de desarrollar un LACG y las que son procesadas con pérdida salina, 14 veces más riesgo que las que tienen un procesamiento de la superficie tipo impresión12. En un estudio de revisión internacional donde se identificaron 258 casos, 50% tuvieron superficie texturizada, 4.2% lisa, 44.6% desconocida, y en 1.2% las pacientes tuvieron ambos tipos de implantes colocados13.

Diagnóstico

La forma de presentación es en la mayoría de los casos como seroma periprotésico tardío, más de un año posterior a la colocación del implante14. Este signo como única manifestación de la enfermedad se registra en un 59.8%9 a 76% de los casos15.

En la Figura 1 se puede observar el algoritmo diagnóstico.

El tiempo medio desde la colocación del implante al desarrollo de la enfermedad es de 7 a 10 años, encontrando reportes desde 1 a 40 años posteriores2,13,16.

Ante la presencia de un seroma tardío en una paciente con prótesis mamaria posterior al año de su colocación, debería solicitarse ecografía mamaria y/o resonancia magnética nuclear (RMN), evacuación del mismo por punción con aguja fina bajo guía ecográfica y estudio citológico utilizando técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) y/o citometría de flujo para confirmar la presencia de la proteína de membrana CD30. Una vez confirmado el diagnóstico, se debe realizar examen físico incluyendo examen exhaustivo de la piel y solicitar laboratorio completo y tomografía por emisión de positrones (PET)17.

Adrada et al., quienes en 2014 presentaron 44 casos de LACG y estudiaron las imágenes, observaron una sensibilidad para detección de seroma periprotésico del 84% con ecografía, 55% con tomografía, 82% con RMN y 38% con PET. Las imágenes ecográficas que encontraron asociadas fueron en primer término seroma y en menor medida: masas, ruptura del implante y engrosamiento e irregularidades en la cápsula periprotésica. En cuanto a las imágenes de RMN, las más frecuentemente asociadas fueron de seroma y en segundo término: masas, realce o engrosamiento de la cápsula y ruptura protésica18.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico (Figura 2) consiste en la explantación de la prótesis y capsulectomía en bloque, junto con resección de masas asociadas y adenopatías axilares sospechosas. Queda a criterio del cirujano actuante la remoción del implante no afectado17, ya que en un 4.6% de los casos puede estar también afectada la mama contralateral15. Generalmente se realiza la explantación bilateral. Y no se recomienda reemplazar por nuevos implantes; a pesar de ello, una serie de casos mostró que el 27% de las pacientes opta por reconstrucción ya sea inmediata o diferida, dependiendo de la presentación19.

La estadificación se realiza según los dos sistemas vigentes: Lugano, Ann Arbor modificado (Tabla 1) o el TNM propuesto por el MD Anderson y refrendado por el NCCN (Tabla 2)17,19. Se considera enfermedad localizada, a las pacientes con estadio IE de Lugano o IA a IIA del TNM; enfermedad extendida, cuando presentan estadio IIE de Lugano y TNM IIB hasta IV17.

La mayoría de las pacientes se presentan en estadios tempranos. En el estudio de Miranda et al., en el que analizaron 60 casos, el 83% se presentó como estadio I, 10% estadio II y 7% estadio IV6. Otro estudio encuentra porcentajes similares con 87,3% de pacientes en estadio I, 9,1% estadio IIA y 3,6% en estadio III12.

Las pacientes con enfermedad localizada pueden ser tratadas solo con cirugía, sin necesidad de agregar tratamientos adyuvantes15,17.

En las pacientes con enfermedad extendida se puede utilizar el esquema de quimioterapia clásico usado para las pacientes con LACG (CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), o, como alternativa, el brentuximab vedotin (anticuerpo monoclonal anti CD30 asociado a un inhibidor de microtúbulos)17.

La radioterapia estaría reservada para los casos en los que se constata enfermedad local residual, márgenes comprometidos o enfermedad no resecable con invasión de la pared torácica17.

El seguimiento de las pacientes se realiza con controles clínicos cada 3 a 6 meses, por dos años y TAC o PET cada 6 meses por 2 años17.

Conclusiones

El LACG es una entidad de baja frecuencia. Las recomendaciones descriptas en este camino crítico para lograr su adecuado diagnóstico y tratamiento se basan en la literatura publicada y nuestra experiencia. Ante la sospecha del LACG por la presencia de seroma periprotésico tardío, se deben realizar estudios por imágenes, punción con aguja fina y el envío del material obtenido a citología con la correcta evaluación con IHQ y marcación específica para CD30.

  1. Keech JA, Creech BJ. Anaplastic T-cell lymphoma in proximity to a saline-filled breast implant. Plast Reconstr Surg 1997;100:554-5.

  2. Reporte de la FDA. Actualización del 20 enero 2020. Tomado de internet. https://www.fda.gov/medical-devices/breast-implants/medical-device-reports-breast-implant-associated-anaplastic-large-cell-lymphoma (Consultado 13/09/21).

  3. Doren EL, Miranda RN, Selber JC, et al. U.S. Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg 2017;139:1042-50.

  4. García A, Uriburu JL, Cuadrado M, et al. Linfoma anaplásico de células grandes (LACG) asociado a implante mamario. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista Argentina de Mastología 2017;36:9-18.

  5. Brody GS, Deapen D, Taylor CR, et al. Anaplastic large cell lymphoma occurring in women with breast implants: analysis of 173 cases. Plast Reconstr Surg 2015;135(3):695-705.

  6. Miranda RN, Aladily TN, Prince HM, et al. Breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma: long-term follow-up of 60 patients. J Clin Oncol 2014;32(2):114-20.

  7. Clemens MW, Miranda RN. Coming of age: Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma after 18 years of investigation. Clin Plast Surg 2015;42(4):605-13.

  8. Clemens MW, Jacobsern ED, Horwitz SM. 2019 NCCN consensus guidelines on the diagnosis and treatment of breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL). Aesthetic Surg J 2019;39 (1):S3-S13.

  9. Kadin ME, Deva A, Xu H, et al. Biomarkers provide clues to early events in the pathogenesis of breast implant associated anaplastic large cell lymphoma. Aesthet Surg J 2016;36(7):773-81.

  10. Hu H, Johani K, Almatroudi A, et al. Bacterial biofilm infection detected in breast implant associated anaplastic large cell lymphoma. Plast Reconstr Surg 2016;137:1659-69.

  11. Brown T. Surface areas of textured breast implants: implications for the biofilm theory of capsule formation. Plast Reconstr Surg Glob Open 2018;6(3):e1700.

  12. Loch-Wilkinson A, Beath K, Knight RJW, et al. Breast implant associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand – high surface area textured implants are associated with increased risk. Plast Reconstr Surg 2017;140(4):645-54.

  13. Srinivasa DR, Miranda RN, Kaura A, et al. Global Adverse Event Reports of Breast Implant–Associated ALCL: An International Review of 40 Government Authority Databases. Plast Reconstr Surg 2017;139:1029-39.

  14. Jaffe ES, Ashar BS, Clemens MW, et al. Breast Practices Guidelines for the Pathologic Diagnsois of Breast Implant Associated Anaplastic Large- Cell Lymphoma. J Clin Oncol 2020;38(10):1102-11.

  15. Clemens MW, Medeiros LJ, Butler CE, et al. Complete surgical excision is essential for the management of patients with breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma. J Clin Oncol 2016;34(2):160-68.

  16. Johnson L, O’Donoghue JM, McLean N, etal. Breast Implant Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma: The UK experience. Recommendations on its management and implications for informed consent. European Journal of Surgical Oncology 2017;43(8):1393-1401.

  17. Clemens MW, Horwitz SM. NCCN Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Aesthetic Surgery Journal 2017;37(3):285-89.

  18. Adrada BE, Miranda RN, Rauch GM, et al. Breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma: Sensitivity, specificity, and findings of imaging studies in 44 patients. Breast Cancer Res Treat 2014;147:1-14.

  19. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014;32(27):3059-68.

Autores

Agustina González Zimmermann
Servicio de Mastología.
Gabriela B Candás
Servicio de Mastología.
Juan Isetta1
Servicio de Mastología.
Lucas Cogorno
Servicio de Mastología.
Santiago V Acevedo
Servicio de Mastología.
María A Bemi
Servicio de Mastología.
María D Ocampo
Servicio de Mastología.
Julia Berwart
Servicio de Mastología.
Alejandro Iotti
Servicio de Anatomía Patológica.
Adriana T García
Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
Juan L Uriburu
Servicio de Mastología. Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Juan L Uriburu
Servicio de Mastología. Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: juanluisuriburu@hotmail.com

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2021 Num 04

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Auspicios

Titulo
Manejo del linfoma anaplásico de células grandes asociado a implante mamario

Autores
Agustina González Zimmermann, Gabriela B Candás, Juan Isetta1, Lucas Cogorno, Santiago V Acevedo, María A Bemi, María D Ocampo, Julia Berwart, Alejandro Iotti, Adriana T García, Juan L Uriburu

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2021-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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