Tabla 1. Características generales de los pacientes (IMC: índice de masa corporal, p: peso)

Figura 1. A la izquierda se observan manguitos de alto volumen y baja presión (arriba) y de bajo vo...

Figura 2. Tubo endotraqueal descartable de diámetro de 7.5 mm con balón habitualmente utilizados e...

Figura 3. Algoritmo de inclusión de pacientes

Figura 4. Diagrama de puntos de las presiones agrupadas por presencia o ausencia de dolor.

Figura 5. Relación entre la escala de dolor y presión.

Introducción

En los procedimientos quirúrgicos la intubación endotraqueal es necesaria para establecer el control de la vía aérea, lo cual provee adecuada protección del árbol traqueobronquial para evitar la broncoaspiración.

El primer caso documentado de intubación endotraqueal, fue descrito por Hipócrates (460-380 a. de C.). En la actualidad, la intubación endotraqueal forma parte de la práctica anestésica en todo el mundo. Este es un procedimiento habitual, se calcula que se realiza entre 13 y 20 millones de veces al año sólo en Estados Unidos1.

La función de los tubos endotraqueales (TET) es facilitar la ventilación con presión positiva (VPP) además de proteger la vía aérea del paciente de la aspiración gástrica. El manguito distal del TET se infla para evitar el paso del contenido faríngeo o gástrico a la vía aérea. De este modo, la presión ejercida por el manguito sobre la pared de la tráquea debe exceder la suma de la presión hidrostática generada por una columna de líquido sobre el manguito y la presión negativa generada durante la inspiración2.

Resulta de fundamental importancia realizar un sellado adecuado del manguito logrando una fuga mínima y lograr el volumen oclusivo mínimo3-5. Tales condiciones solo pueden ser proporcionadas por medio de una intubación endotraqueal adecuada y una correcta insuflación del balón del TET a una presión determinada6,7. 

Los daños en la mucosa traqueal causada por manguitos de volumen son más superficiales que los causados por manguitos de alta presión y bajo volumen8,9. Los tubos de polivinilo, han sustituido en gran medida a los antiguos tubos de caucho rojo ya que presentaban un manguito de pequeño volumen y alta presión (Figura 1), predisponiendo a los pacientes a complicaciones isquémicas traqueales, sobre todo en caso de uso prolongado10.

Tal como se observa en la Figura 1, la presión del balón es utilizada para inflarlo y vencer la resistencia elástica del mismo. Dicha presión que se ejerce sobre la pared de la tráquea tiene como riesgo potencial el compromiso de la presión capilar sanguínea media, la cual es de 25-26 cmH2O. Se ha sugerido que una presión superior a 24 cmH20 es necesaria para evitar la aspiración, sin embargo, se ha comprobado que con presiones superiores a 30 cmH20, se produce la disminución del flujo sanguíneo arterial y capilar de la mucosa traqueal11.

La presión del manguito contra la pared traqueal depende de la elasticidad de la tráquea, además del manguito. Se ha descripto que dicha presión, aumenta por diversos factores, como la posición del paciente, la posición de la cabeza, la posición del manguito, el volumen del manguito, la temperatura y la anestesia con óxido nitroso12-16. Han sido descriptas algunas complicaciones por el aumento de las presiones del manguito del tubo endotraqueal, que van desde dolor hasta morbilidad traqueal y laríngea, con una incidencia que oscila entre el 15 y el 94%9,17. Numerosos artículos demuestran que la hiperinsuflación del balón del tubo endotraqueal utilizado durante una anestesia como un hecho frecuente, tanto en pacientes sometidos a cirugía programada como también de urgencia, y en los servicios de emergentología y cuidados intensivos, puede asociarse a complicaciones en el paciente17,18. La elevada presión del balón endotraqueal es un factor que contribuye a desarrollar complicaciones relacionadas con la intubación, por lo que mantener dicha presión debe ser un elemento a considerar.

Habitualmente las lesiones laríngeas se manifiestan como edema o inflamación moderada a severa, ulceración laríngea o hematoma laríngeo, aritenoepiglótico, de epiglotis y/o cuerdas vocales. Los síntomas más frecuentemente reportados posteriores a la extubación son dolor de garganta, disfonía, tos, expectoración sanguinolenta6. A su vez, la deficiencia en el inflado del balón se ha asociado a un riesgo aumentado de neumonía asociada a ventilación, a causa de la filtración de fluido peri balón6.

Los cálculos de la ecuación de regresión de regresión indican que los volúmenes inyectados entre 2 y 4 ml suelen producir presiones en el manguito de entre 20 y 30 cmH2O, independientemente del tamaño del tubo. Sin embargo, existe variabilidad entre pacientes en el volumen de aire necesario para alcanzar estas presiones. Las presiones venosas y linfáticas suelen ser muchos menores (16 cmH20 y 7 cmH20, respectivamente), por lo tanto, aun manteniendo las presiones de llenado del balón recomendadas ya existe afección en el drenaje linfático y venoso de la tráquea18. Actualmente, se sugiere insuflar el balón del tubo endotraqueal con el menor volumen de aire posible que genere una presión dentro del mismo de hasta 30 cmH20 para lograr un correcto sellado entre el balón y la pared traqueal con la menor afectación posible del flujo sanguíneo de la mucosa traqueal19.

Generalmente la presión se estima con el uso del método de palpación del balón que mostró inexactitud para determinar la presión del balón del tubo endotraqueal y varía de acuerdo a la experiencia personal del anestesiólogo. La presión estimada por palpación es a menudo mucho mayor que la medida por manómetro. En procedimientos quirúrgicos, el control de la presión del balón a través de un dispositivo manómetro sería útil para reducir las complicaciones posoperatorias relacionadas con él. A pesar de conocer los múltiples factores causales de lesión de la pared laríngea y traqueal potencialmente corregibles y/o evitables dada la posibilidad de realizar una medición precisa de la presión del balón del TET con un instrumento de bajo costo y alta accesibilidad, no hay suficientes estudios que describan los cambios de la presión del balón del TET relacionados con el neumoperitoneo en cirugía laparoscópica. 

Se diseñó un estudio observacional con el objetivo de determinar las presiones del balón de neumotaponamiento del TET y su asociación con dolor orofaríngeo en el posoperatorio en pacientes adultos ASA I-II sometidos a colecistectomía laparoscópica. 

Hipótesis: en aquellos pacientes con dolor orofaríngeo, la presión del tubo endotraqueal fue mayor que en los pacientes sin dolor.

Materiales y métodos 

Diseño

Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el Servicio de Anestesiología del Hospital Británico de Buenos Aires entre junio y agosto del 2022. En dicho estudio se utilizó la base de datos del registro para el manejo habitual de los pacientes del servicio de anestesia que comenzó a registrarse de manera prospectiva, desde el 2022. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico.

Población de estudio

Criterios de inclusión 

Pacientes con edad superior a los 18 años y que presenten una clasificación ASA I-II que hayan requerido una intervención quirúrgica colecistectomía laparoscópica programada

Criterios de exclusión:

Pacientes embarazadas, pacientes con traqueostomía, historia previa de anatomía anormal de la vía aérea, antecedentes de cirugía o enfermedad laríngea, intubación dificultosa previa (dos o más intentos).

Tamaño muestral: 33 pacientes

Procedimientos

Durante el período se procedió a recopilar los datos de los pacientes que cumplían los requisitos de inclusión (ASA I y II, cirugía programada con anestesia general y relajación muscular) durante el período de inducción anestésica y durante la estancia posoperatoria inmediata en sala de recuperación anestésica.

El día de la intervención quirúrgica, en aquellos pacientes con una intubación endotraqueal se registró la presión del balón de neumotaponamiento con el dispositivo destinado a tal fin (Figura 2). Posteriormente se registró el valor posintubación y luego de finalizada la cirugía se registró la presencia o ausencia de síntomas en la unidad de recuperación (URPA). 

Por protocolo anestésico establecido, todos los pacientes sometidos a anestesia general para colecistectomía laparoscópica reciben como premedicación midazolam 0,04 mg/kg. En la inducción se utiliza propofol 2-3 mg/kg como fármaco hipnótico, fentanilo 2 µg/kg y rocuronio 0,5 mg/kg como relajante muscular. Para la intubación endotraqueal se utiliza un laringoscopio óptico (McGrath) y la intubación la efectúa un anestesiólogo universitario.

Luego de la intubación se procedió a efectuar la primera medición de la presión del balón de neumotaponamiento con un manómetro calibrado previamente (el mismo día) conectando al balón del tubo endotraqueal (poner marca de TET y tamaño) y registrando la presión en cmH2O. La anestesia general balanceada se realizó con sevofluorane (poner marca Abbott 1.2 CAM) y remifentanilo (0.25-0.5 µg/kg/min) como analgesia intraoperatoria.

La recolección de datos fue efectuada por el mismo operador (investigadora) y se recolectaron en una ficha específicamente diseñada a tal efecto.

Variables 

• Edad: en años. Cuantitativa.

• Sexo: masculino o femenino. Nominal.

• IMC: en kg/m2. Desnutrición: menor a 18,5; normal: de 18,5 a 24,9; sobrepeso: de 25 a 29,9; obesidad: mayor a 30. Cuantitativa.

• Presión del balón del TET posintubación: en cmH2O. Cuantitativa.

• Categoría de presión del balón del TET posintubación. Hiperinsuflación: más de 30 cmH2O; normoinsuflación: de 25 a 30 cmH2O; hipoinsuflación: menos de 25 cmH2O. Ordinal.

• Corrección de la presión del balón TET posintubación: sí/no. Nominal.

• Corrección de la presión del balón TET posneumoperitoneo: sí/no. Nominal.

• Presencia de dolor en URPA: escala analógica de dolor. Nominal.

La base de datos se alojó en las computadoras del Servicio de Anestesia, a la cual tendrán acceso los investigadores mediante su acceso institucional. Los pacientes serán codificados mediante un código alfanumérico para resguardar su identidad.

Análisis estadístico

Las variables descriptivas continuas se detallaron como media y desvío estándar o como mediana e intervalo intercuartílico, y las variables cualitativas como porcentaje. Los pacientes fueron agrupados según presentaran o no dolor orofaríngeo y se analizaron los valores de la presión del balón utilizando T test o test de Mann Whitney según correspondiera. Se consideró significativo p< 0.05.

Resultados

En el período estudiado se operaron 88 pacientes, sin embargo, se incluyeron en este estudio 33 pacientes, tal como se observa en la Figura 3, que muestra el algoritmo de pacientes.

Los pacientes, agrupados según presencia o ausencia de dolor, presentaron características similares (Tabla 1).

El grupo de pacientes que describió dolor mostró un incremento no significativo de la presión del manguito respecto de aquellos pacientes que no sintieron dolor 34.7 (21.9-52) vs 33.7 (18.5-44.9); p=0.65 (Figura 4). En el grupo de pacientes que tuvo dolor, los hallazgos de este estudio mostraron que la valoración del dolor se asoció de manera proporcional a la presión del manguito (r Spearman: 0.3) (Figura 5).

Discusión

En este estudio , se analizaron los resultados de un total de 88 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, para este estudio específico se incluyeron únicamente 33 pacientes. Estos fueron divididos en dos grupos según la presencia o ausencia de dolor, y se observó que ambos grupos eran comparables. Aunque el grupo de pacientes que reportó dolor mostró un ligero incremento en la presión del manguito en comparación con aquellos que no experimentaron dolor (34.7 vs. 33.7), esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p=0.65). Sin embargo, es importante destacar que estos resultados se basan en un número limitado de pacientes, lo que puede influir en la falta de significancia estadística. Además, y en concordancia con otros estudios8,20,21, se observó una asociación proporcional entre la valoración del dolor y la presión del manguito en el grupo de pacientes que experimentó dolor, como lo indica el coeficiente de correlación de Spearman (r=0.3). Esto sugiere que a medida que la presión del manguito aumenta, los pacientes informaron niveles de dolor más elevados.

Es fundamental tener en cuenta que este estudio tiene ciertas limitaciones, como el tamaño reducido de la muestra. Se requieren investigaciones adicionales con muestras más representativas para establecer conclusiones más sólidas acerca de la relación entre la presión del manguito del tubo endotraqueal y la presencia de dolor en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.

Para concluir, este estudio preliminar no encontró diferencias significativas en la presión del manguito del tubo endotraqueal entre los grupos de pacientes con y sin dolor. Sin embargo, se observó una posible asociación proporcional entre la valoración del dolor y la presión del manguito en aquellos pacientes que informaron dolor. Estos resultados contribuirían a mejorar la comprensión de la relación entre la presión del balón y el dolor orofaríngeo, lo que sugiere su control para mejorar el confort de los pacientes. Se sugiere considerar que la presión del manguito es relevante evaluar y se debe tener en cuenta que puede influir en la presencia de dolor en los pacientes, en especial en cirugías prolongadas donde el tiempo quirúrgico sumado a la presión del manguito podrían aumentar la lesión orofaríngea. Estos factores pueden desempeñar un papel importante en la experiencia de dolor del paciente y deben ser considerados en la planificación y ejecución de los procedimientos anestésicos.

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Presiones del balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal asociado con dolor orofaríngeo en el posoperatorio en pacientes adultos que requirieron una colecistectomía laparoscópica en el Hospital Británico.

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