Figura 1. Algoritmo de acción del paciente con hiponatremia.

Tabla 1. Elementos para inferir el estado volumétrico del paciente20-23.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de SIHAD. Adaptado de Spasovski G y col (2017)16.

Tabla 3. Causas de SIHAD. Adaptado de Spasovski G y col (2017)16.

Introducción

La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en el ámbito hospitalario1,2, en el cual puede afectar hasta un 30% de los pacientes3. Se asocia con un aumento de la estadía hospitalaria y de la mortalidad por todas las causas. La hiponatremia se define como la concentración sérica de sodio menor a 135 mEq/L4. El manejo de la hiponatremia depende del mecanismo fisiopatogénico subyacente, el tiempo de instalación y la severidad de los síntomas. Dada la complejidad de estos pacientes y a partir de una propuesta del Comité de Farmacia y Terapéutica, representantes de los servicios de Clínica Médica, Terapia Intensiva, Nefrología, Emergencias y Farmacia, analizamos la literatura y consensuamos las recomendaciones para el manejo de los pacientes con hiponatremia en los entornos de Sala de Emergencias, Sala General y Sala de Cuidados Intensivos del Hospital Británico de Buenos Aires. No obstante, es importante aclarar que el manejo de la hiponatremia debe ser individualizado y se deben adaptar las recomendaciones incluidas en la presente guía a las características de cada paciente.

Objetivo

El objetivo de la presente guía es establecer recomendaciones relacionadas al manejo de la hiponatremia en pacientes en salas de emergencias e internados en salas generales y Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Británico de Buenos Aires. 

Para realizar esta guía se realizó una revisión de la literatura relacionada con el tratamiento de la hiponatremia. Luego del análisis y discusión multidisciplinaria, se consensuaron las siguientes recomendaciones.

Manejo

Recomendamos seguir los siguientes pasos para el manejo de la hiponatremia:

1. Descartar pseudohiponatremia.

2. Descartar hiponatremia no hipotónica.

3. Clasificar la hiponatremia hipotónica según: severidad, tiempo de evolución y síntomas.

4. Identificar mecanismos y causas de hiponatremia hipotónica a partir de la osmolaridad urinaria (OsmU), estado volumétrico y sodio urinario (NaU).

5. Iniciar tratamiento adecuado.

6. Manejo de la sobrecorrección de sodio.

A continuación, desarrollaremos en detalle cada uno de los pasos a seguir.

1. Descartar pseudohiponatremia

La pseudohiponatremia es un artefacto de laboratorio por el cual la concentración plasmática de sodio medida es menor a la real, producto de la presencia de proteínas y/o lípidos que disminuyen la cantidad de agua plasmática (en donde se encuentra disuelto el sodio)5-7. Esta situación puede ocurrir en pacientes con altos niveles de triglicéridos (hipertrigliceridemia familiar), colesterol (hipercolesterolemia familiar), lipoproteínas (obstrucción biliar) o proteínas (gammapatías monoclonales, infusión de inmunoglobulinas)5,6,8.

En los casos en que los antecedentes del paciente hagan sospechar la presencia de pseudohiponatremia, sugerimos comunicarse con el laboratorio para que la muestra de sangre sea procesada en un analizador con electrodo ion-sensitivo directo, el cual mide la concentración de sodio del agua plasmática, evitando el error del método tradicional de medición7,9.

2. Descartar hiponatremia no hipotónica

Para calcular la tonicidad plasmática (osmolaridad plasmática efectiva), se debe utilizar la siguiente fórmula6:

Osmolaridad plasmática efectiva =

= 2 [Na] + [K] + glucosa/18

Esto nos va a permitir definir si la hiponatremia es hipotónica (tonicidad < 275 mOsm/l), isotónica (tonicidad 275-295 mOsm/l) o hipertónica (>295 mOsm/l)8,10-12.

Las hiponatremias hipertónicas e isotónicas no provocan edema intracelular. Las causas más frecuentes de hiponatremia no hipotónica (tonicidad ≥275 mOsm/l) son la hiperglucemia y la infusión de soluciones hipertónicas o libres de sodio. Otras causas menos frecuentes son las inducidas por alcoholes, urea y manitol5,6,10,13.

Con respecto a la hiperglucemia, el aumento de la glucemia produce un aumento de la tonicidad plasmática, lo cual lleva al desarrollo de un flujo neto de agua desde el espacio intracelular al extracelular, disminuyendo los valores de sodio plasmáticos. En este caso, es necesario evaluar el sodio corregido y para ello proponemos utilizar la fórmula actualizada propuesta por Hillier14:

Na corregido =

= Na medido + 0.024 * (glucemia en mg/dL – 100)

En caso de detectar hiponatremia asociada a la hiperglucemia, la corrección de la hiperglucemia llevará a la corrección de los valores de sodio medidos. En caso contrario, se deberá seguir estudiando la hiponatremia.

Por otro lado, la infusión de soluciones hipertónicas como aquellas que contienen manitol, sacarosa o maltosa pueden generar hiponatremia por un mecanismo similar a la hiperglucemia13. En procedimientos genitourinarios (resecciones prostáticas, vesicales, histeroscopias, entre otros) suelen usarse soluciones libres de electrolitos (hipotónicas) para evitar lesiones térmicas, generando hiponatremia.

3. Clasificar la hiponatremia hipotónica

Para el manejo de las hiponatremias hipotónicas es importante clasificar en función de la gravedad, el tiempo de evolución y los síntomas15.

- Según la gravedad de la hiponatremia: leve (130 a 134 mEq/l), moderada (125 a 129 mEq/l) y profunda (≤ 124 mEq/l)6.

- Según el tiempo de evolución: la hiponatremia es aguda si el tiempo de evolución es menor de 48 horas, y crónica, si es mayor o igual a 48 horas. En los casos de duración indeterminada, se recomienda interpretar el cuadro como crónico, sobre todo si el paciente se encuentra asintomático6.

- Según los síntomas: pueden ser leves (cefalea, náuseas, alteración de la marcha, alteraciones cognitivas) o moderados a severos (vómitos, confusión, distrés respiratorio, convulsiones, deterioro del sensorio y coma)3,6,16.

4. Identificar mecanismos y causas de
hiponatremia hipotónica

Se debe calcular la osmolaridad urinaria (OsmU): dado que el hospital no cuenta con osmómetro, sugerimos utilizar la siguiente fórmula17:

OsmU = 2 (NaU + KU) + UreaU/2.8 + GlucosaU/18.

Una osmolaridad urinaria menor a 100 mOsm/kg indica una adecuada capacidad de excreción de agua libre. En cambio, si es mayor o igual a 100 mOsm/kg, debemos pensar que la excreción de agua es anormal. Considerando la osmolaridad urinaria, podemos separar a las hiponatremias hipotónicas en aquellas con excreción adecuada de agua (OsmU < 100 mOsm/kg) y las que tienen excreción de agua alterada (OsmU ≥ 100 mOsm/l)6,8,10. A su vez, estas últimas pueden separarse en hipovolémicas, euvolémicas e hipervolémicas6.

4.1. Hiponatremias hipotónicas con excreción adecuada de agua (OsmU < 100 mOsm/Kg) Dentro de sus causas se encuentran:

- Polidipsia: es el consumo excesivo de agua ya sea producto de una enfermedad psiquiátrica o secundaria a una alteración hipotalámica debido a una enfermedad sistémica. La hiponatremia se produce porque los pacientes ingieren más agua de la que sus riñones pueden excretar5,6,8,10.

- Dieta con bajos solutos (“té y tostadas”): ocurre en casos de consumo excesivo de cerveza no acompañado de comida, dietas con bajas proteínas o una dieta restrictiva a base de “té y tostadas” (más frecuente en personas añosas, con menor capacidad para prepararse las comidas). Dado que la capacidad de excretar agua por el riñón depende de la excreción de solutos, su menor ingesta lleva a una excreción disminuída de ambos con la consecuente hiponatremia5,6,8,10.

- Asociada al ejercicio: ocurre en atletas luego de haber realizado un ejercicio físico intenso y prolongado (maratonistas). Su origen es multifactorial, estando asociada a la ingesta de soluciones hipotónicas y a la liberación de ADH por estímulos no osmóticos (dolor, estrés, hipoglucemia, interleuquinas, entre otros)18.

- Infusión de líquidos hipotónicos intravenosos (dextrosa o Ringer lactato): es frecuente que los pacientes hospitalizados reciban algún tipo de fluido por vía endovenosa. Si estos fluidos son hipotónicos, como es el caso de las soluciones de dextrosa o Ringer Lactato, pueden generar hiponatremia, muy similar a como ocurre en el caso de dietas con bajos solutos5,6,10.

4.2. Hiponatremias hipotónicas con excreción alterada de agua (OsmU ≥ 100 mOsm/Kg)

Según el estado volumétrico: nos permite clasificar a las hiponatremias hipotónicas con OsmU mayor o igual a 100 en hipovolémica (líquido extracelular disminuido), euvolémica (líquido extracelular normal) e hipervolémica (líquido extracelular aumentado). Determinar el estado volumétrico de un paciente no es tarea sencilla, dado que las herramientas disponibles (examen físico y métodos complementarios) tienen baja sensibilidad (50-70%) y especificidad (30-50%)19. Por eso, sugerimos utilizar una combinación de distintos elementos para inferir el estado volumétrico del paciente (Tabla 1)20-23.

4.2.1. Las hiponatremias hipotónicas hipovolémicas pueden deberse a pérdidas renales o extrarrenales.

- Las pérdidas renales se pueden producir por diuréticos (principalmente tiazidas, diuréticos ahorradores de potasio), insuficiencia suprarrenal primaria y síndromes perdedores de sal cerebral y renal. Se caracterizan por mostrar valores de sodio urinario elevados (NaU ≥ 30), excepto en el consumo crónico de diuréticos10,24. Los diuréticos, principalmente las tiazidas, producen hiponatremia al bloquear el transportador de sodio-cloro en el túbulo contorneado distal, reduciendo la capacidad de dilución de la orina y activación secundaria de la ADH por hipovolemia25. En la insuficiencia suprarrenal primaria, el déficit de aldosterona resulta en menor absorción renal de sodio y contracción de volumen. El cerebro perdedor de sal es un síndrome que se caracteriza por hiponatremia asociada a patología cerebral (infecciones, traumas, neoplasias, entre otros). A diferencia del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, que se caracteriza por euvolemia con retención de agua libre, el cerebro perdedor de sal presenta aumento del volumen urinario que precede al desarrollo de la hiponatremia y de la hipovolemia5,6. El riñón perdedor de sal, una entidad pobremente definida, se caracteriza por una alteración a nivel renal (tubulopatía por quimioterapia, nefropatía por analgésicos, presencia de factor natriurético o quistes renales medulares) con hiponatremia por pérdidas renales de sodio5,6,8.

- Las pérdidas extrarrenales pueden producirse por pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea), pérdidas cutáneas (sudor) o un tercer espacio (obstrucción intestinal, sepsis, pancreatitis, politraumatismo). Todos estos casos se caracterizan por valores elevados de hormona antidiurética y valores bajos de sodio urinario (NaU < 30), producto de mecanismos compensadores activados por la disminución del volumen circulante efectivo5-6. Los vómitos pueden presentarse con sodio urinario elevado por la eliminación de bicarbonato de sodio en orina producto de la alcalosis metabólica desarrollada. En estos casos, conviene medir el cloro urinario, el cual estará disminuido (< 110 mEq/l en orina de 24 hs)5-8.

4.2.2. Las hiponatremias hipotónicas euvolémicas pueden deberse a:

- Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD)se caracteriza por aumento cuantitativo de los niveles de hormona antidiurética (tipo A y B) o hiperfunción del receptor V2 de ADH (tipo D), independiente de los niveles de tonicidad plasmática o volumen circulante efectivo, provocando retención de agua libre3,5,6,8,10,26. El tipo C o reset osmostat se caracteriza por una disminución en el umbral de tonicidad plasmática para liberar hormona antidiurética3,26. Puede ocurrir durante el embarazo, en infecciones y en pacientes etilistas. Los criterios diagnósticos de SIHAD se detallan en la Tabla 2 y sus múltiples causas en la Tabla 316.

- Insuficiencia suprarrenal secundaria: ocurre cuando hay disminución de la liberación de la hormona adrenocorticotropa. Esto lleva a un estado de hipocortisolismo, con menor inhibición del cortisol sobre la liberación de ADH, resultando en mayores niveles de la misma, similar a como ocurre en el SIHAD5,6,10.

- Hipotiroidismo: es una causa rara de hiponatremia que puede ocurrir en casos graves de hipotiroidismo con disminución del volumen circulante efectivo y consiguiente liberación de ADH como mecanismo compensador5,6,8.

4.2.3. Las hiponatremias hipotónicas hipervolémicas pueden aparecer en contexto de insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico y enfermedad renal crónica avanzada5,6. Las primeras tres se caracterizan por presentar hiponatremia por aumento de la secreción de ADH, producto de la disminución del volumen circulante efectivo. En el caso de la enfermedad renal crónica, la capacidad de excretar agua libre disminuye y depende de la ingesta de solutos que luego serán excretados. Esto lleva a que los pacientes requieran realizar restricción hídrica y/o clearance de agua libre para evitar hiponatremia6.

5. Tratamiento de la hiponatremia hipotónica

En primer lugar, es necesario determinar si el paciente requiere tratamiento urgente para evitar lesión neurológica producto del edema cerebral. Siempre y cuando sea posible, recomendamos obtener una muestra de orina antes de iniciar el tratamiento, para poder realizar un diagnóstico y manejo adecuado de la hiponatremia. Consideraremos inicialmente las situaciones que requieren tratamiento urgente y posteriormente detallaremos los tratamientos específicos:

Tratamiento urgente de la hiponatremia

Se requiere tratamiento urgente de la hiponatremia en tres situaciones:

1. Tratamiento de la hiponatremia aguda o crónica reagudizada con síntomas moderados/severos

2. Tratamiento de la hiponatremia con patología intracraneal

3. Tratamiento de la hiponatremia aguda, moderada o profunda, asintomática

1. Tratamiento de la hiponatremia aguda o crónica reagudizada con síntomas moderados/severos

Los pacientes con hiponatremia aguda o crónica reagudizada con síntomas moderados/severos requieren tratamiento urgente6.

Recomendamos realizar carga de sodio con solución hipertónica de cloruro de sodio al 3%24-27.

Preparación de la solución hipertónica al 3%:

En el hospital actualmente contamos con ampollas de NaCl al 20% de 10 ml que aportan 34 mEq de NaCl (3.4 mEq/ml). Existen en el mercado ampollas de 20 ml, prestar atención a la disponibilidad en el momento de realizar la carga.

Para preparar la solución de cloruro de sodio hipertónico al 3%:

Tomar un sachet de 500 ml de solución fisiológica 0.9% y adicionar 60 ml de clorurado hipertónico al 20% (6 ampollas de 10 ml). De esta forma se obtienen 560 ml de solución hipertónica al 3% que aporta 281 meq de Na (75.26 mEq de Na por cada carga de 150 ml de la solución preparada).

Este aporte de meq Na surge de los 77 meq de Na que aportan los 500 ml de la solución fisiológica 0,9% sumados los 204 meq que aportan los 60 ml de clorurado hipertónico (3.4 meq/ml x 60ml)

Indicación de carga de sodio con solución hipertónica en pacientes con hiponatremia aguda o crónica reagudizada con síntomas moderados/severos:

Se deben administrar 150 ml de solución hipertónica a pasar en 20 minutos (450 ml/h exclusivamente por bomba de infusión continua). Realizar sodio control luego de finalizada la carga. En caso de persistencia de síntomas y falta de ascenso de al menos 5 mEq de la natremia, puede repetirse la infusión de 150 ml de la solución hipertónica de NaCl al 3% en 20 minutos hasta un máximo de 3 veces, realizando controles de sodio luego de cada administración.

En caso de resolución de síntomas o aumento de al menos 5 mEq de sodio, sugerimos continuar con una infusión de NaCl al 0.9% a 21 ml/hs y/o realizar el tratamiento específico de la hiponatremia en caso de conocer la causa. Se recomienda realizar controles de sodio a las 6, 12 y 24 hs6. La infusión de la solución isotónica (0.9%) debe suspenderse al alcanzarse un valor de al menos 130 mEq de sodio en plasma o un aumento de 8 mEq en 24 hs6.

En caso de no lograr la resolución de síntomas o el aumento de al menos 5 mEq de sodio, sugerimos descartar otras causas que expliquen los síntomas del paciente, evaluar el entorno de internación adecuado y considerar utilizar una solución al 3% en infusión continua a 0.5 a 2 ml/h, realizando controles de sodio cada 4 a 6 hs. En este último caso, suspender la infusión al alcanzar una natremia de al menos 130 mEq/l o un aumento de 8 mEq/l en 24 hs6.

2. Tratamiento de la hiponatremia con patología intracraneal

En el caso de hiponatremia y patología intracraneal, sugerimos realizar tratamiento con solución isotónica de NaCl en casos de hiponatremia leve, o con solución hipertónica al 3% (a 0.5-2 ml/h con ionograma control cada 4-6 hs) en casos de hiponatremia moderada y severa. Suspender la infusión al alcanzar un valor de sodio de 130 mEq/l o un aumento de al menos 8 mEq en 24 hs28-29.

3. Tratamiento de la hiponatremia aguda, moderada o profunda, asintomática

Recomendamos considerar repetir la medición en pacientes con hiponatremia aguda asintomática con caída ≥ 10 puntos de sodio. En el caso de confirmarse una hiponatremia aguda moderada o profunda (< 125 mEq/L) asintomática, sugerimos realizar tratamiento con solución isotónica de NaCl al 0.9% con ionograma control cada 6, 12 y 24 hs. Suspender la infusión al alcanzar un valor de sodio de 130 mEq/L o un aumento de al menos 8 mEq en 24 hs6.

Tratamiento específico de la hiponatremia

Siempre que se haya logrado identificar la causa y los mecanismos involucrados en el desarrollo de la hiponatremia, y que el paciente no requiera tratamiento urgente, sugerimos realizar el tratamiento específico.

- Tratamiento de hiponatremia hipotónica con excreción adecuada de agua (OsmU < 100 mOsm/kg): Suspensión de fluidos hipotónicos6,10.

- Tratamiento de hiponatremia hipotónica hipovolémica: infusión de solución isotónica de NaCl al 0,9%, (20 ml/kg/día, suspensión de diuréticos y tratamiento de la causa)5,6,10.

- Tratamiento de hiponatremia euvolémica: restricción hídrica y manejo de la causa subyacente5,6,10. En el SIHAD, restringir los ingresos de líquidos orales a < 500 ml/día en la fase antidiurética [(NaU + KU)/Na plasmático > 1] y a < 1 l/día en fase acuarética [(NaU + KU)/Na plasmático < 1]. En la fase antidiurética, considerar utilizar furosemida, si OsmU > 500 mOsm/kg o NaU > 133 mEq/l3. Mencionamos como opciones a la furosemida el uso de urea o vaptanes, no disponibles actualmente en nuestro medio5,6,10.

- Tratamiento de hiponatremia hipervolémica: tratamiento con diuréticos de asa y restricción hídrica, dependiendo la causa5,6.

6. Manejo de la sobrecorrección de sodio

La sobrecorrección de sodio puede ocasionar manifestaciones neurológicas, como deterioro del sensorio, convulsiones, ataxia, disartria y alteraciones oculomotoras. Los factores de riesgo para desarrollar esta complicación son el alcoholismo, cirrosis, malnutrición, hipokalemia y sodio sérico < 105 mEq/l5,28,30.

Sugerimos tratar la sobrecorrección en los pacientes con hiponatremia profunda < 120 mEq/l que hayan recibido una carga rápida de sodio con un aumento mayor a 10 mEq en 24 hs u o 8 mEq en 24 hs en pacientes con factores de riesgo o que presenten manifestaciones de sobrecorrección5-28.

El tratamiento consiste en la administración de dextrosa al 5% a 3 ml/kg/h, realizando ionograma control horario5,6. Otra opción que se describe en la literatura es el uso desmopresina 2 a 4 µg por vía endovenosa o subcutánea cada 8 hs5,6. El objetivo es lograr disminuir la natremia hasta un valor de hasta 8 mEq más alto que el valor de sodio de las últimas 24 hs por el cual se inició la corrección. Este límite corresponde al límite máximo de corrección. Por ejemplo, si el valor inicial era 120 mEq/l y el control es 135 mEq/l, se debe intentar llevar la natremia a 128 mEq/l. Una vez alcanzado este valor, suspender la infusión de dextrosa y reemplazarla por una infusión de NaCl al 0,9%.

Algoritmo de acción

Para finalizar, elaboramos el algoritmo de acción que resume el manejo del paciente con hiponatremia y se muestra en la Figura 1.

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