Figura 1. Tomografía de tórax que muestra engrosamiento de las paredes bronquiales con bronquiect...

Figura 2. Tomografía computarizada de abdomen con doble contraste que muestra hígado con contorno...

Figura 3. A la izquierda, Doppler arterial hepático con presencia de aumento en IR (Índice de resi...

Figura 4. Resonancia magnética que muestra hígado multilobulado con engrosamiento de ligamentos, l...

Introducción

Es mucho más importante saber

qué clase de paciente tiene una enfermedad

que qué clase de enfermedad tiene un paciente.

William Osler (1849-1919).

La esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad autoinmune multisistémica crónica que se caracteriza por fibrosis progresiva de la piel, órganos internos por producción de colágeno, disfunción vascular generalizada por vasculopatía fibroproliferativa y producción de autoanticuerpos1. Presenta evolución clínica heterogénea con compromiso de diferentes sistemas que condicionan el curso clínico de la enfermedad y su pronóstico.

En cuanto al compromiso visceral, el sistema más frecuentemente afectado es el tubo digestivo causando mayor morbilidad, tanto en su forma cutánea limitada como difusa, reportado en la bibliografía una frecuencia que va del 50 al 93%2,3. La manifestación hepatobiliar más frecuente es la colangitis (antes cirrosis) biliar primaria (CBP) en asociación a la esclerodermia, descrito por primera vez en 1950 como síndrome de Reynolds a la presentación de calcinosis, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia (CREST) y CBP, siendo la asociación de la hepatitis autoinmune poco frecuente con SSc.

A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente femenina con esclerosis sistémica más síndrome Sjögren (SS) con compromiso digestivo por angiectasias y hepatitis autoinmune (HAI).

Caso clínico

Mujer de 68 años, raza blanca, antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, sospecha clínica de esclerodermia no confirmada, anemia crónica con relación a múltiples episodios de hemorragia gastrointestinal secundaria a angiectasias gástricas. Consulta por nuevo episodios sangrado digestivo alto con melenas y astenia. Al examen físico, palidez mucocutánea, generalizada, engrosamiento de la piel con edemas y telangiectasias en ambas manos y dolor en hipocondrio derecho.

En paraclínicos de ingreso se documentó pancitopenia, anemia severa ferropénica (glóbulos blancos: 2770 x mm3; neutrófilos 42%; Hto: 23%; Hb: 6 g/dl; VCM: 78 fL; plaquetas: 127.000 x mm3; hierro sérico 14 (vn: 37-145), con requerimiento transfusional de GR e hierro parenteral en distintas oportunidades.

En los análisis: TGO:32 UI/L; TGP: 21 UI/Ll; bilirrubina total: 0.7 mg/dl; fosfatasa alcalina 187 U/L (35-104); gamma-glutariltransferasa: 85 U/L (0-42); albúmina 3.2 g/dl (3.5-5.2); tiempos de coagulación TP: 12.8 s (9.7-12); PTT: 27.5 s (24-6-31.2); INR 1.2.

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) reportó múltiples lesiones rojizas arboriformes en región subcardial sin aparente sangrado activo, dos várices gástricas en tercio proximal de curvatura menor de 20 mm sin estigma de sangrado, antro distal con múltiples lesiones arboriformes sin sangrado activo con restos hemáticos.

La colonoscopia evidenció diverticulosis no complicada de colon derecho, angiectasia de colon sigmoide y hemorroides internas grado II.

Por nuevos episodios de hemorragia gastrointestinal y hallazgos endoscópicos se decidió avanzar en estudios para búsqueda de sangrado digestivo con videocápsula endoscópica que reportó erosiones con angiectasias y estigmas de sangrado reciente en antro distal, erosiones puntiformes con angiectasias escasas en duodeno y yeyuno proximal sin estigmas de sangrado, edema leve de válvula ileocecal con angiectasias aisladas sin sangrado.

La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró dilatación del tercio medio del esófago, arteria pulmonar de 34 mm como signo indirecto de hipertensión pulmonar, con bronquiectasias y bronquioloectasias, sutiles cambios con relación a enfermedad intersticial (Figura 1). La TC de abdomen mostró hallazgos de hepatopatía crónica con escaso líquido libre intraabdominal (Figura 2). El Doppler hepático sin signos de hipertensión portal, pero sí aumento del índice de resistencia (IR) de la arteria hepática por compromiso intraparenquimatoso hepático (Figura 3). La colangiografía por resonancia nuclear magnética con hallazgos hepáticos de cirrosis, sin presencia de dilatación / estenosis de la vía biliar ni intra- o extrahepática (Figura 4).

En ese momento se establece modelo pronóstico hepático demostrando un CHILD PUGH B.

El ecocardiograma transtorácico con FEVI preservada 57%, valvuloesclerosis mitral y aórtica con insuficiencia leve de ambas, insuficiencia pulmonar leve, insuficiencia tricúspidea leve con alta probabilidad de hipertensión pulmonar con PSAP 55 mmHg, con angio-TC que descartó embolismo pulmonar.

Se solicitaron estudios para determinar etiología: serologías virales (VIH, anti-HVC, HbsAg IgM anticore hepatitis B negativo), ceruloplasmina: 29 mg/dl (20-60), alfa 1 antitripsina: 155 mg/dl (90-200). Estudios de autoanticuerpos positivos: anticuerpos antinucleares (ANA) patrón mixto (patrón moteado, dilución 1/80; patrón centrómero, dilución 1/640 por IFI); anticuerpos anti-DNA cadena sencilla (dilución 1/10 por IFI), anticuerpo anticentrómero ACA (dilución 1/5120 por IFI); anti-Ro: (64.63 U por ELISA) y anticuerpo antimúsculo liso ASMA (Dilución 1/40 por IFI).

Con anti-Scl-70, anticuerpos antimitocondriales AMA; Ac anticitoplasmático de neutrófilo (C y P), Enas: por ELISA, anti-RNP, anti-Sm, anti-La, Ac LKM 1 todos negativos. Niveles de IgG normal; IgM elevada, IgG (1561) con hipergamma 18.5% (Ref: 8-16%) en proteinograma electroforético sérico.

La biopsia hepática mostró presencia de macronódulos separados por tractos fibrosos vascularizados con ligeros infiltrados linfocitarios y proliferación de ductos; hepatocitos con degeneración balonizante focal y cambio graso correspondiente a cirrosis crónica activa, con inmunohistoquímica con CK y CD38, confirmándose hallazgos previamente descritos, con el CD38, se observan infiltrados por plasmocitos sugestivos de una etiología autoinmune.

Se realizó diagnóstico de cirrosis hepática secundaria a hepatitis autoinmune en paciente con esclerosis sistémica; se inicia corticoide oral 10 mg día y azatioprina 50 mg cada 12 horas.

La paciente reingresó 2 meses por aumento del perímetro abdominal, edema en miembros inferiores, disnea, melenas, Hb 4.9 g/dl, HTO 18%. Se realizó control ecográfico abdominal que reportó datos de hepatopatía crónica ya conocida, ascitis en escasa cantidad y Doppler hepático con recanalización de vena umbilical como signo de hipertensión portal, sin lesiones focales.

Por anemia se decidió transfundir 2 unidades de GRE y se realizó EGD y colonoscopia que reportaron: angiectasias múltiples con sangrado activo en cardias por lo cual se realizó terapia endoscópica dual inyección de adrenalina y hemoclip, sospecha de várice gástrica aislada en curvatura menor y colonoscopia angiectasias en recto, colon sigmoides, colon izquierdo, y ciego, ileoscopia normal. 24 horas posterior a estudios endoscópicos, paciente presentó dos episodios de hemorragia gastrointestinal por lo cual se decidió realizar nueva EGD que evidenció múltiples ectasias vasculares a nivel antral gástrica (GAVE) con sangrado activo, por lo que se decidió realizar terapia coagulante con láser de argón plasma con control de sangrado gástrico.

Egresó con prednisolona 10 mg/día y azatioprina 50 mg cada 12 horas, betabloqueantes y espironolactona.

Discusión

La esclerodermia como en otras enfermedades reumatológicas no es ajena al llamado fenómeno de coinmunidad o poliautoinmunidad, compartiendo con otras enfermedades autoinmunes un trasfondo genético, clínico y de autoinmunidad con dos o más enfermedades en un mismo individuo3-6. En lupus eritematoso sistémico (LES) presenta una semejanza genética en 77%, asimismo como factores de riesgo compartidos entre la SSc y la CBP hasta en un 27.8%6,7.

En cuanto al tubo digestivo, es el sistema comprometido con mayor frecuencia causando comorbilidad en ambos subtipos de la enfermedad. Afecta hasta un 70-90% al esófago en su función motora. Se ha identificado la afección gastrointestinal (GI) como un factor de riesgo de muerte prematura en la SSc cutánea difusa por desnutrición en pacientes sobre todo con afección del intestino medio. Puede afectar todo el tubo digestivo incluyendo el hígado8,9.

Las angiectasias del tubo digestivo son una manifestación de la enfermedad (principalmente gástricas, menos frecuentes en intestino delgado y colon) con sangrado escaso y anemia secundaria, así como, la presencia de angiectasias a nivel antral referidas como GAVE (gastric antral vascular ectasia), complicación reconocida en ambos subtipos de la enfermedad. Los hallazgos histológicos son similares en la biopsia de piel en la esclerodermia; y puede estar relacionado con la presencia de anti-ARN polimerasa I y en ausencia de antitopoisomerasa III (anti-Scl-70)10,11.

Existe una asociación emergente con los autoanticuerpos (ACA) de diagnósticos distintivos, especialmente los dirigidos contra la ARN polimerasa III negativos, para la afección gastrointestinal, pudiendo identificar más tempranamente el compromiso digestivo. Lo que puede reflejar procesos patogénicos relacionados con el subtipo de anticuerpos antinucleares (ANA) presentes12,13.

La primera descripción que se conoce de enfermedad hepática autoinmune primaria (EHAP) asociada a enfermedad autoinmune sistémica (EAS) se debe a Mackay, en 1950 como hepatitis lupoidea con presencia de células LE y manifestaciones menores del lupus14.

La principal causa de lesión hepática en las EAS es la toxicidad por medicación para el manejo de estas mismas, como el daño inducido por fármaco, así es el caso de metotrexato con ciertos factores riesgo si están presentes puede llevar fallo hepático fulminante agudo o cirrosis; como uso crónico por más de 2 años, uso concomitante con AINE y dosis acumulada mayor 1.5 gramos15. Así como reactivación de virus de hepatitis B en pacientes con el uso de infliximab, rituximab y corticoides.

En la EHAP existe una complejidad de interacción de factores genéticos, ambientales y socioeconómicos en asociación con EAS; son concurrentes el SS, la artritis reumatoide (AR) o LES con la HAI, el SS, AR o SSc con la CBP16,17.

La CBP es el trastorno hepático que más se relaciona con SSc, variando de 0.8% a 3.3%, y hay una ocurrencia en SSc de 2.3% a 12.4% de CBP18. Es bien conocida la superposición entre estas dos desde hace mucho conocido como síndrome de Reynolds pudiendo aparecer antes, durante o posterior al diagnóstico de la esclerodermia.

La prevalencia reportada de SSc fue del 0.8% en una cohorte de HAI con 11 casos, todos tuvieron ACA positivo y una presentación posterior de HAI, 9 con subtipo cutáneo limitado y 3 con superposición de HAI-CBP16-18.

El daño hepatobiliar en la EAS es múltiple, desde toxicidad por fármacos (26%), esteatohepatitis no alcohólica (7.6%), hepatitis viral (1.6%), HAI (4.2%), CBP (16%) o la propia enfermedad (15 a 37%). La bibliografía médica que sustente la superposición de SSc y HAI es escasa. Las publicaciones se limitan a reportes y series de casos19,20.

Conclusión

Se presenta un caso de una paciente de 68 años con SSc de reciente diagnóstico cumpliendo criterios de ACR/EULAR > 9 puntos (anticuerpos anticentrómero positivo, ANA patrón centrómero títulos muy alto + esclerodactilia + telangiectasias + fenómeno de Raynaud + hipertensión pulmonar + enfermedad pulmonar intersticial), en asociación (overlap) con HAI cumpliendo criterios diagnósticos definitivos del grupo internacional de HAI. En nuestro caso, teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad hepática autoinmune, se sospechó esta como primera enfermedad en instaurarse ya que al diagnóstico presentaba fase cirrótica, presentándose según Gronbaek y cols.21 en 1 de 3 pacientes al diagnóstico de HAI; de ahí la importancia de establecer la sobreposición con otra afección autoinmune que puede influir en el curso y el pronóstico de la enfermedad, así como el manejo de esta. Las opciones terapéuticas se pueden personalizar para controlar las condiciones coexistentes de autoinmunidad hepática y las manifestaciones reumáticas en las enfermedades de superposición.

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Esclerosis sistémica con compromiso visceral (hepatitis autoinmune y angiectasias del tubo digestivo): una asociación poco frecuente. Presentación de un caso clínico

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