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Artículo Original

Estudio de concordancia entre el neumonólogo y un equipo multidisciplinario en el manejo de patologías respiratorias en el adulto

Belén Ginetti, Julieta Franzoy, Fernando Di Tullio, Glenda Ernst, Martín Bosio, Eduardo Borsini, Alejandro Salvado

Revista Fronteras en Medicina 2023;(01): 0015-0018 | DOI: 10.31954/RFEM/202301/0015-0018


Introducción. El manejo multidisciplinario constituye un componente esencial para una atención de calidad, que contribuye a la toma de decisiones médicas basadas en la evidencia y consenso con el objetivo de brindar la mejor alternativa diagnóstica y/o terapéutica al paciente.
Materiales y métodos. Se incluyeron los registros de las decisiones tomadas en los ateneos multidisciplinarios donde se trataron pacientes adultos asistidos en el Servicio de Neumonología del Hospital Británico, entre junio 2021 y junio 2022 y referidos para el abordaje por un equipo multidisciplinario (EMD). Para evaluar la concordancia entre las conductas decididas por el EMD y las conductas realizadas por neumonólogos se utilizó el índice kappa.
Resultados. Durante un año el EMD analizó 142 casos. Se incluyeron en el análisis final 82 pacientes que contaban con historia clínica completa y seguimiento con neumonólogo de cabecera. La concordancia entre la conducta sugerida por el EMD y la decisión adoptada por el médico neumonólogo a cargo del caso evidenció una coincidencia global a la recomendación del 79.56%.
Conclusiones. Numerosas sociedades internacionales de neumonología recomiendan un enfoque integrado para lograr una mayor precisión diagnóstica. Este estudio mostró una estrategia basada en recomendaciones de un EMD, y el asesoramiento por especialistas en cada área es una práctica aceptada con una concordancia cercana al 80%. La mayoría de los pacientes discutidos por EMD presentaron una evolución favorable en relación a la conducta sugerida.


Palabras clave: concordancia, multidisciplinario, diagnóstico y tratamiento.

Introduction. Multidisciplinary management (MDT) constitutes an essential component for quality care, contributing to medical decision making based on evidence and consensus, with the aim of providing the best diagnostic and/or therapeutic alternative to the patient.
Materials and methods. We included the records of the decisions made in the multidisciplinary meetings, whereby adult patients attended in the pneumonology service of the British Hospital between June 2021 and June 2022 and referred for the approach by a MDT, were treated. To evaluate the concordance between the behaviors decided by the MDT and the behaviors performed by pneumonologists, we used the kappa index.
Results. In this one year period the MDT analyzed 142 cases. Eighty-two patients with a complete clinical history and follow-up with a primary care pulmonologist were included in the final analysis. The concordance between the behavior suggested by the MDT and the decision adopted by the pulmonologist in charge of the case showed an overall agreement with the recommendation of 79.56%.
Conclusions. Many international pulmonology societies recommend an integrated approach to achieve greater diagnostic accuracy. This study showed a strategy based on the recommendations from an MDT, and the counseling by specialists in each area is an accepted practice with close to 80% concordance. Most patients discussed by MDT showed a favourable outcome in relation to the suggested behavior.


Keywords: concordance, multidisciplinary, diagnosis and treatment.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2023-01-31 | Aceptado 2023-02-14 | Publicado 2023-07-31


Esta revista tiene libre acceso a descargar los artículos sin costo (Open Acces), además se encuentra indizada en Latindex y LILACS (BVS.org) y en proceso de incorporación en el núcleo básico de revistas del CONICET.

Licencia Creative Commons
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Figura 1. Diagrama de flujo con el detalle del reclutamiento de los pacientes.

Figura 2. Motivo de presentación al EMD agrupado por patología.

Figura 3. Porcentaje de coincidencia del neumonólogo a las conductas sugeridas por el EMD.

Introducción

En la década de los 90 comienza a introducirse el concepto de medicina basada en la evidencia como respuesta a una práctica clínica que se basaba en la experiencia individual del profesional a cargo de las desiciones1. En 1995 se publicó el informe Calman-Hine2, que planteó el marco teórico con directrices y objetivos para proporcionar a los pacientes con cáncer acceso a cuidados de salud con un elevado nivel de calidad y seguridad, con el fin de maximizar las tasas de curación y mejorar su calidad de vida. Surgió entonces la recomendación de concentrar la atención de estos pacientes en manos de equipos multidisciplinarios especialistas en el aérea3.

El manejo multidisciplinario (MMD) es un componente esencial para una atención de calidad, donde diferentes especialidades contribuyen a la toma de decisiones médicas basadas en la evidencia y consensuadas, con el objetivo de brindar la mejor alternativa diagnóstica y/o terapéutica al paciente4.

En el campo de la medicina respiratoria, el MMD ha devenido en un ideal, como concepto de proceso de toma de decisiones complejas, particularmente para el manejo de enfermedades crónicas como las enfermedades intersticiales difusas5, ya que en estas entidades es difícil medir la precisión diagnóstica por falta de un patrón de oro6, por lo que una evaluación multidisciplinaria mejora la confianza y la probable precisión diagnóstica.

En el cáncer de pulmón y enfermedades obstructivas (asma y EPOC), las conductas terapéuticas posibles requieren la participación de miembros de los equipos con distinto grado de formación o conocimiento preciso de técnicas y modalidades de tratamiento cuya interacción podría beneficiarse de la discusión e intercambio de opiniones (endoscopistas, clínicos, paliativistas, oncólogos, radioterapeutas, cirujanos, etc).

Sin embargo, la evidencia científica al momento no es consistente para afirmar que este modelo de atención mejore los resultados7, y en nuestro conocimiento no existen en el país comunicaciones en este sentido. Para comprender la situación en el Hospital Británico, nos propusimos analizar si los médicos neumonólogos adhieren a las conductas médicas propuestas por el equipo multidisciplinario (EMD) y el grado de concordancia en el proceso de toma de decisiones clínicas.

Materiales y métodos

Diseño

Estudio transversal.

Población

Pacientes adultos asistidos en el Servicio de Neumonología del Hospital Británico (HB) de Buenos Aires, entre junio 2021 y junio 2022 y referidos para el abordaje por un EMD. Se incluyeron sujetos mayores de 18 años valorados por un médico neumonólogo y referidos para el abordaje por un EMD, que contaran con historia clínica completa, estudios de imágenes y seguimiento en el HB.

Tipo de muestreo

Base de datos de recolección sistemática basada en casos clínicos discutidos por el EMD entre junio 2021 y junio 2022.

Datos extraídos del historial clínico

Se obtuvieron variables demográficas (edad y sexo) y clínicas, a saber: motivo de presentación al EMD, resultados de estudios por imágenes (TAC, RNM y PET-TC) con informe por especialista, resultados de estudio anatomopatológico con informe y discusión por especialista.

Equipo multidisciplinario

Los casos clínicos fueron analizados y discutidos en una reunión semanal de un EMD conformado por médicos neumonólogos (8), cirujanos torácicos (6), oncólogos (3), radiólogos (3), patólogos (2) y otros especialistas en diferentes áreas de la medicina respiratoria (8).

Se consignaron los diagnósticos presuntivos realizados por el EMD y las recomendaciones finales luego de la discusión en sesión presencial o virtual por el EMD (procedimiento quirúrgico, tratamiento endoscópico, realización de estudios por imágenes, tratamiento farmacológico, utilización de ventilación no invasiva, estudios de función pulmonar, indicación de radioterapia/quimioterapia o seguimiento sin conducta activa).

Asimismo, se registraron las conductas instituidas por el médico neumonólogo de cabecera a cargo de cada caso, el tiempo transcurrido desde la discusión en el EMD y la evolución clínica de los pacientes.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva básica. Los resultados se presentaron como porcentajes en las variables categóricas o media y desvío estándar (±) en las numéricas. Para evaluar la concordancia entre las conductas decididas por el EMD y las conductas realizadas por neumonólogos utilizamos el índice kappa.

Resultados

Durante un año el EMD analizó 142 casos. Se incluyeron en el análisis final 82 pacientes que contaban con historia clínica completa y seguimiento con neumonólogo de cabecera, tal como se detalla en la Figura 1.

La población estudiada estaba conformada por 45 hombres (54.8%) y 37 mujeres (45.1%), con una media de 61.4±14.21 años.

Los motivos principales de presentación al EMD fueron: nódulos y masa pulmonares, 27 (32.9%); enfermedades pulmonares intersticiales difusas, 24 (29.2%); enfermedades infecciosas e inflamatorias, 10 (12.2%); patología pleural y mediastinal, 9 (10.9%); patología de vía aérea, 6 (7.3%); compromiso pulmonar asociado a COVID19, 4 (4.8%); y enfermedades vasculares pulmonares, 2 (2.4%) (Figura 2).

La concordancia entre la conducta sugerida por el EMD y la decisión adoptada por el médico neumonólogo a cargo del caso evidenció una coincidencia global a la recomendación del 79.56% (Figura 3). Brevemente, la ventilación no invasiva, la radioterapia torácica y la quimioterapia, la solicitud de estudios funcionales respiratorios y el seguimiento (expectación) presentaron una concordancia del 100%. Sin embargo, el índice kappa para las conductas quirúrgicas fue de 76%, para tratamiento farmacológico de 80% y para estudios radiológicos del 82%. Además, 5 pacientes (6%) no estuvieron de acuerdo en realizar la conducta sugerida por el médico de cabecera y por el EMD: 3 de ellos decidieron no realizar un método de imágenes complementario (PET-TC) en contexto de lesiones pulmonares (2) y pleural (1); 1 paciente no aceptó realizar cambios en la dosis de tratamiento médico y 1 paciente no estuvo dispuesto a realizar un procedimiento quirúrgico (videobroncoscopia flexible) en contexto de sospecha de infección por micobacteria atípica. Excluyendo los resultados de estos 5 pacientes que no accedieron a la conducta definida por el comité, el 84% tuvo una buena evolución clínica con la conducta adoptada.

Discusión

Este análisis expone los resultados de la actividad de un equipo multidisciplinario al cabo de un año, y el impacto de sus recomendaciones en el accionar del especialista respiratorio.

La toma de decisiones es el proceso intelectual que lleva a una elección entre varias posibilidades y que es común a varias situaciones. El proceso de solución de los problemas de salud de individuos enfermos puede ser considerado como un proceso continuo de toma de decisiones médicas, de las cuales depende el éxito o el fracaso de la gestión del médico. El equipo multidisciplinario constituye un método de trabajo que favorece el intercambio de conocimiento y permite acciones útiles y eficaces tratando de obtener un mayor aprovechamiento de los recursos individuales de cada profesional. Sin embargo, existe una relativa falta de evidencia consistente de que este modelo de atención mejore los resultados8.

Hay estudios que demuestran una tendencia hacia una mejor supervivencia en paciente con enfermedades oncológicas, que incluyen cáncer de pulmón4,5, mama, próstata9 y colorrectal3, cuando son abordadas en EMD de especialistas en la patología.

En enfermedades pulmonares intersticiales, la declaración del consenso de la ATS/ERS sobre fibrosis pulmonar idiopática recomienda un enfoque integrado para lograr una mayor precisión diagnóstica10. Existe evidencia de que el intercambio de información clínica, radiológica y anatomopatológica modifica la impresión diagnóstica de médicos expertos, lo que conduce a cambios en la interpretación y confiere mayor confianza en el diagnóstico final6.

En enfermedades respiratorias crónicas (asma, EPOC, enfermedades de la vía aérea central, infecciosas o del espacio pleural), la evidencia de utilidad de estos modelos de decisión es incierta. La incertidumbre, una característica inherente al proceso de toma de decisiones clínicas, es causa de sufrimiento psicológico de los profesionales de la salud10,11. Las expectativas de los pacientes y sus allegados y la cultura de la profesión mantienen o generan un impacto social, perceptible como una ciencia exacta, aun cuando no lo es. En medios académicos (hospitales universitarios, residencias médicas, etc.), la cultura de la consulta entre pares (como en el caso de EMD) difumina los límites entre medicina basada en evidencia y aquella que está basada en la experiencia, proceso inseparable de la práctica rutinaria de la profesión médica.

En nuestro estudio, una estrategia basada en recomendaciones de un EMD y el asesoramiento por especialistas en cada área es una práctica aceptada con una concordancia cercana al 80%. La mayoría de los pacientes discutidos por EMD presentaron una evolución favorable en relación con la conducta sugerida.

Este estudio adolece de múltiples limitaciones. Primero, se trata de un estudio retrospectivo y de un único centro, con todos los problemas inherentes a este tipo de diseño. Segundo, carece de grupo control, por lo que no es posible atribuir la evolución clínica de los pacientes a las recomendaciones o decisiones sugeridas por el EMD o el médico de cabecera. Tercero, las conductas del EMD eran conocidas por el médico tratante, lo que pudiera influenciar su actuación. Cuarto, el proceso de toma de decisiones clínicas implica las preferencias, creencias, confianza y temores del paciente, difícilmente discernible en este modelo de análisis.

Finalmente, no es posible afirmar que las decisiones discordantes se traten necesariamente de un error, más aún al tratarse de enfermedades oncológicas en etapas avanzadas o en enfermedades respiratorias crónicas. Los objetivos del tratamiento deben decidirse conjuntamente entre el médico y el paciente y, a menudo, no se refieren simplemente a la curación. Además, los pacientes tienen la autonomía de decidir las conductas sobre su salud y revocar las decisiones libremente, convirtiendo muchas veces la práctica de la medicina en un desafío. Progresivamente, el modelo de toma de decisiones en medicina ha ido cambiando desde el “modelo paternalista”, pasando por el “modelo de decisión informada” al actual mejor aceptado modelo de decisiones compartidas con el paciente.

Para concluir, las recomendaciones de un EMD son frecuentemente aceptadas por los médicos de cabecera, con mayor discordancia en casos quirúrgicos y en relación a la realización de estudios por imágenes. Se requiere más investigación para aclarar este proceso, determinar sus efectos y evaluar las implicancias en términos de diagnóstico, tratamiento y sobrevida.

  1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5.

  2. Morris E, Haward RA, Gilthorpe MS, Craigs C, Forman D. The impact of the Calman-Hine report on the processes and outcomes of care for Yorkshire’s colorectal cancer patients. Br J Cancer 2006;95(8):979-85.

  3. Bilfinger TV, Albano D, Perwaiz M, Keresztes R, Nemesure B. Survival Outcomes Among Lung Cancer Patients Treated Using a Multidisciplinary Team Approach. Clin Lung Cancer 2018;19(4):346-35.

  4. Hardavella G, Frille A, Theochari C, et al. Multidisciplinary care models for patients with lung cancer. Breathe (Sheff) 2020;16(4):200076.

  5. Flaherty KR, King TE Jr, Raghu G, et al. Idiopathic interstitial pneumonia: what is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):904-10.

  6. Lamb BW, Wong HW, Vincent C, Green JS, Sevdalis N. Teamwork and team performance in multidisciplinary cancer teams: development and evaluation of an observational assessment tool. BMJ Qual Saf 2011;20(10):849-56.

  7. Lamb BW, Wong HW, Vincent C, Green JS, Sevdalis N. Teamwork and team performance in multidisciplinary cancer teams: development and evaluation of an observational assessment tool. BMJ Qual Saf 2011;20(10):849-56.

  8. Hong NJ, Wright FC, Gagliardi AR, Paszat LF. Examining the potential relationship between multidisciplinary cancer care and patient survival: an international literature review. J Surg Oncol 2010;102(2):125-34.

  9. Ronmark E, Hoffmann R, Skokic V, et al. Effect of digital-enabled multidisciplinary therapy conferences on efficiency and quality of the decision making in prostate cancer care. BMJ Health Care Inform 2022;29(1):e100588.

  10. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002 15;165(2):277-304.

  11. Bosch JM. La toma de decisiones conjunta en medicina: una difícil asignatura. Atención Primaria 2012;44:385-6.

Autores

Belén Ginetti
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.
Julieta Franzoy
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.
Fernando Di Tullio
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.
Glenda Ernst
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires. Comité Asesor Científico. Departamento de Docencia e Investigación. Hospital Británico de Buenos Aires.
Martín Bosio
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires. Unidad de Hipertensión Pulmonar. Hospital Británico de Buenos Aires..
Eduardo Borsini
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires. Unidad de Sueño y Ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires.
Alejandro Salvado
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Belén Ginetti
Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: mginette@hbritanico.com.ar

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Estudio de concordancia entre el neumonólogo y un equipo multidisciplinario en el manejo de patologías respiratorias en el adulto

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2023 Num 01

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Auspicios

Titulo
Estudio de concordancia entre el neumonólogo y un equipo multidisciplinario en el manejo de patologías respiratorias en el adulto

Autores
Belén Ginetti, Julieta Franzoy, Fernando Di Tullio, Glenda Ernst, Martín Bosio, Eduardo Borsini, Alejandro Salvado

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2023-07-31

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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