Figura 1. Trazado polisomnográfico en etapa de sueño superficial (N2). Montaje con...

Figura 2. Esquema básico de montaje de un polígrafo respiratorio.

Figura 3. Apneas obstructivas con desaturaciones y paradoja toracoabdominal en un trazado poligráfi...

Figura 4. Estrategia básica de descentralización del diagnóstico mediante una red de trabajo.

Figura 5. Red de trabajo vigente en el Hospital Británico de Buenos Aires y sus centros de atenció...

Figura 6. Algoritmo de diagnóstico para la AOS del adulto con foco en el uso racional de los recurs...

Figura 7. Perspectiva futura del diagnóstico de la AOS.

Figura 8. Nuevos desarrollos basados en oximetría con transmisión de datos remota.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad heterogénea y multicausal con consecuencias reconocidas1, que afecta a 1000 millones de personas en el mundo2. El 10% de las mujeres y al menos el 20% de los varones de la población general la padecen, con una notoria y preocupante tasa de infradiagnóstico3.

La masividad de la enfermedad y el escaso desarrollo de la disciplina en muchos centros de salud conlleva prolongadas listas de espera, incluso en países desarrollados1,2.

Las técnicas que permiten el reconocimiento de las pausas respiratorias (apneas) o disminución de la ventilación asociadas con algún mecanismo de daño demostrable (hipopneas), directa o indirectamente, en relación con el período de sueño constituyen el arsenal actual disponible para confirmar la sospecha clínica y correlacionar con la información obtenida por un interrogatorio minucioso o cuestionarios estandarizados4.

Este artículo revisa el enfoque moderno del diagnóstico de la AOS con una perspectiva de utilización racional de los recursos.

Polisomnografía

La polisomnografía (PSG) es una técnica que permite adquirir señales biológicas desde la superficie del cuerpo del paciente y conocer si este duerme (tiempo de sueño, etapas y arquitectura del sueño) así como información vinculada a la respiración, posición, movimientos de extremidades, etc. Continúa siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño (AOS), por lo que todas las demás pruebas complementarias han sido comparadas con esta para establecer su capacidad para diagnosticar o excluir la enfermedad1,4. Además, la PSG permite diagnosticar otros trastornos del sueño que pueden ser la causa de los síntomas o coexistir con la AOS4.

Las señales habitualmente recogidas en los registros de PSG son electroencefalograma (EEG), electrooculograma, electromiograma submentoniano y/o tibial anterior, flujo, movimientos respiratorios torácico y abdominal, saturación de oxígeno, posición y electrocardiograma. Pueden añadirse otras señales adicionales tales como registro transcutáneo de CO2, presión esofágica, tiempo de tránsito de pulso o imágenes de vídeo.

Todas estas señales ayudan no solo a cuantificar los episodios respiratorios obstructivos o centrales, sino también a diagnosticar y establecer la severidad de otros trastornos respiratorios durante el sueño y a reconocer o sugerir la presencia de otros diagnósticos alternativos, como el síndrome de las piernas inquietas o el movimiento periódico de las piernas, parasomnias, narcolepsia o alteraciones del ritmo circadiano.

Se requiere un mínimo de 3 canales para la estadificación del sueño, a saber: derivaciones frontales (F), central (C) y occipital (O). La American Academy of Sleep Medicine (AASM) recomienda las derivaciones derechas utilizando de referencia el electrodo situado en la derivación mastoidea izquierda (F4-M1, C4-M1 y O2-M1) 4 (Figura 1).

A pesar de los avances tecnológicos, el análisis del registro de la PSG continúa siendo manual. Para la estadificación del sueño se recomienda la lectura por períodos de 30 segundos llamados “épocas”, para cada una de las cuales se asigna un solo estadio de modo que, si en una sola época existen varios estadios de sueño, se asigna el que más tiempo ocupe. Para el análisis de los episodios respiratorios y movimientos de piernas no hay una regla fija, pero se recomienda la lectura en ventanas de 1 a 5 minutos.

La PSG suele realizarse en el laboratorio del sueño y bajo vigilancia de técnicos entrenados, pero existe la posibilidad de efectuar en el domicilio sin vigilancia, aunque los estudios domiciliarios pueden infraestimar la severidad del IAH en un 10%10. Las principales desventajas de la PSG radican en su complejidad debido a la necesidad de una planta física adaptada, técnicos entrenados y entrenamiento del personal idóneo para la lectura e interpretación.

En el Hospital Británico de Buenos Aires se realizan cada noche entre 4 a 6 registros de PSG en las instalaciones de la Unidad de Sueño, con opción de ampliar la oferta diagnóstica a los pacientes hospitalizados en la propia cama de internación.

Poligrafía respiratoria

La poligrafía respiratoria (PR) es una técnica que permite obtener y almacenar señales biológicas respiratorias en la superficie del cuerpo y que ha sido validada como equivalente a la polisomnografía (PSG) para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño del adulto1 (Figura 2).

En niños la experiencia con esta técnica es menor que en los adultos, por lo que la recomendación para su utilización en el domicilio incluye a mayores de 2 años sin comorbilidades5-8.

La PR es considerada una técnica de monitoreo portátil para uso domiciliario y, por lo común, las grabaciones obtenidas no se adquieren bajo vigilancia ni se analizan en tiempo real, sino de manera diferida.

La desventaja más importante de la PR es que no permite evaluar el sueño. En consecuencia, no se conoce su calidad ni cantidad, de manera que el número de eventos respiratorios no puede dividirse por el número de horas de sueño, sino que se utiliza el tiempo de grabación como denominador del IAH (indexación por tiempo de registro válido para el análisis manual, expresado en eventos por hora: ev/h), lo que puede subestimar la severidad de los hallazgos. Este problema puede minimizarse utilizando la actigrafía (disponible en algunos modelos de polígrafos respiratorios) o un diario de sueño, para ajustar el tiempo de análisis al tiempo de sueño estimado en el paciente.

Otra causa de subestimación del IAH es que la PR no es capaz de identificar las hipopneas asociadas a microdespertares lo que contribuye a la subestimación del IAH. De cualquier modo, no tiene falsos positivos, porque los eventos respiratorios se definen por criterios de puntuación estandarizados y se contabilizan solo cuando son evidentes en un trazado de calidad adecuado (Figura 3).

La PR respiratoria fue concebida para la adquisición de registros en la propia cama del paciente. Habitualmente es el paciente el encargado de recoger y devolver el equipo desde la unidad de sueño o centro de salud, y es instruido en su colocación por personal entrenado. En el Hospital Británico de Buenos Aires, se ha propuesto una estrategia descentralizada de diagnóstico, en la que el Hospital Central oficia de unidad de referencia para los casos complejos y trabaja coordinadamente con unidades satélites más pequeñas con posibilidades diagnósticas circunscriptas a oximetría, poligrafía respiratoria domiciliaria o pruebas de titulación de CPAP no vigiladas (Figuras 4 y 5).

Uso clínico de los recursos diagnósticos en la AOS

El Documento Internacional de Consenso de AOS del adulto (2021), al que suscribieron numerosos países latinoamericanos además de España, Portugal y Francia, es método aceptado para el manejo de pacientes con probabilidad intermedia o alta de padecer AOS1.

Diferentes estudios han explorado el grado de acuerdo diagnóstico de la PR vs. la PSG para diferentes puntos de corte de IAH, exponiendo que la precisión diagnóstica de la PR mejora ante mayor severidad por el IAH9,12. Así, el grado de acuerdo entre la PR y la PSG en las decisiones terapéuticas es mayor cuanto más elevado es el IAH (≥30 ev/h)10, de modo que el desempeño de la PR mejora al seleccionar pacientes sintomáticos (excesiva somnolencia diurna), obesos con apneas observadas por terceros, mayores de 55 años e hipertensos12. Además, ensayos clínicos que han comparado desenlaces clínicos a partir del diagnóstico realizado por PSG vs. PR, no hallaron diferencias significativas en la magnitud de la corrección de los síntomas (somnolencia diurna), calidad de vida o adherencia a la terapia con CPAP13-19.

En Europa, un análisis de costo efectividad demostró que la PR tiene ventajas sobre otras estrategias diagnósticas de mayor complejidad, ya que, con elevada sensibilidad y especificidad, tiene costos 40-50% menores que una PSG13.

La PR es un método adecuado para el manejo de pacientes con probabilidad clínica moderada y alta de padecer AOS (obesidad, ronquido frecuente con apneas observadas, somnolencia diurna o hipertensión arterial), lo cual supone una eventual facilidad para el acceso al diagnóstico de unidades con menor desarrollo y con el foco en el uso racional de los recursos disponibles20-24.

A pesar del avance en los algoritmos de análisis automático de los más recientes desarrollos de polígrafos respiratorios, la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) sigue recomendando el análisis manual realizado por expertos entrenados21. En la práctica rutinaria, el análisis automático puede ser ajustado, calibrando los criterios según elección del operador y facilitando la edición manual posterior, lo que disminuye el tiempo de la lectura y la carga de trabajo (análisis manual secuencial). En rigor de verdad, la señal de flujo aporta un 10-20% al cálculo del IAH cuando se compara con la señal de oximetría con adecuada calidad22.

Es frecuente que en los trazados de PR no vigilados y autoadministrados por el paciente en el domicilio existan desconexiones o artificios que limiten su interpretación. En ocasiones, es necesario repetir el estudio una segunda noche, problema que aparece en el 5% de los casos23.

Mientras mayor resulte el IAH automático, mayor grado de acuerdo existe con la lectura manual por expertos o con el IAH obtenido por PSG24-26. Este desempeño podría facilitar el diagnóstico cuando el recurso lo utiliza un operador con menos experiencia1,12.

Finalmente, existe una variabilidad noche a noche en el IAH e incluso en los indicadores oximétricos24-29, derivados de modificaciones en el tiempo total de sueño, en la arquitectura del sueño, debido a modificaciones en la posición corporal30, e incluso relacionados con cambios en los hábitos de sueño (consumo de alcohol, uso de fármacos, nivel de obstrucción nasal, etc.). Se ha calculado que el 20% de los pacientes son erróneamente clasificados por severidad cuando se utiliza el IAH31.

En este sentido, la PR permite el registro de múltiples noches se ha sugerido para minimizar la pérdida de información en algunas situaciones (p. ej.: sospecha de síndromes posicionales30, desconexiones frecuentes, insomnio y en niños)31-33.

La Figura 6 muestra el algoritmo utilizado en la actualidad, modificada del documento internacional de consenso SEPAR–ALAT (2021)1 e incluyendo mediciones simplificadas (oximetría ambulatoria y PR domiciliaria) que permitiría un abordaje racional del diagnóstico de la AOS en contextos de recursos limitados33-35 y guiar el proceso en centros que disponen de diferentes modalidades1 (PSG, PR y dispositivos simplificados de oximetría), con foco en el uso racional de los métodos diagnósticos.

La posibilidad de vincular los polígrafos respiratorios a los equipos de ventilación mecánica no invasiva ha significado un nuevo campo de aplicación de estas tecnologías al pie de la cama del paciente y ha cambiado la interpretación de los fenómenos que ocurren en los pacientes con asistencia ventilatoria36-39.

Papel de nuevas tecnologías ultrasimplificadas en el diagnóstico de AOS

Existen dispositivos simplificados basados en una o dos señales biológicas que no cumplen la definición de PR, pero que han sido utilizados con desempeño razonable para identificar pacientes con AOS. En los últimos años, su desarrollo (mejora en los algoritmos, nuevas técnicas de medición, miniaturización, refinamiento en los algoritmos)y conectividad, han posibilitado experiencias con diagnóstico remoto a bajo costo. Su validación en muchos casos es aún preliminar por lo que se sugiere protocolos adaptados para su utilización, ya que su verdadero problema radica en que las decisiones basadas en sus resultados son a menudo difíciles1,10,40.

Sánchez Quiroga y cols., en un ensayo clínico donde se realizó el diagnóstico ambulatorio con un sistema de dos canales (oximetría y presión nasal), con un algoritmo de decisión terapéutica basada en el IAH, la edad y el índice de masa corporal, mostraron, en el seguimiento a 6 meses, que los cambios en la somnolencia subjetiva, calidad de vida, presión arterial, cumplimiento de CPAP y consumo de recursos sanitarios fue similar a un grupo control evaluado por expertos basado en PSG, con un costo 50% menor41.

Otro estudio que basó el diagnóstico en relación con registros ambulatorios obtenidos con un dispositivo con oximetría y tonometría arterial periférica en pacientes con riesgo elevado de AOS expuso desempeño similar a la estrategia basada en PSG en relación a objetivos clínicos y cumplimiento de CPAP, por lo que fue aprobado por la AASM4.

Un estudio en Argentina, basado en la oximetría obtenida de registros de PR domiciliarios del Hospital Británico de Buenos Aires34, describió que un índice de desaturación (criterio 3% de caída respecto del basal inmediatamente precedente o IDO 3%) >12 ev/h equivale a un IAH ≥5 ev/h, o un IDO 3% ≥26 ev/h es comparable con un IAH ≥15 ev/h, y permitirían diagnóstico certero de AOS y formas severas (sin falsos positivos). De este modo, una estrategia iniciada con oximetría ambulatoria permitiría un diagnóstico fiable en >60% de los sujetos que consultan a una unidad de sueño. Además, el desempeño diagnóstico de la oximetría dependió de la probabilidad pretest. Así, aquellos con STOP-BANG >3 puntos (probabilidad moderada y alta) o Berlín ≥2 categorías (probabilidad de AOS elevada), un IDO 3% > 12 ev/h, confirmaría AOS (IAH ≥5 ev/h) en el 70% de los casos, sin necesidad de pruebas adicionales. Asimismo, un IDO 3% ≥26 daría lugar a una indicación fiable de CPAP (sin falsos positivos) en el 50-60% de los pacientes34.

Este enfoque ofrece una perspectiva gradual para racionalizar el gasto en salud, ya que las unidades de sueño con los tres recursos realizarían más oximetrías que PR o PSG, acortando las listas de espera y priorizando los casos que plantean dudas34 (Figura 7).

Actualmente, están en desarrollo dispositivos portátiles de bajo costo (algunos modelos son descartables luego de usarlos varias noches), que permiten registros oximétricos de múltiples noches, con transmisión de datos a distancia de manera telemática, utilizando para ello el teléfono móvil del paciente como modem remoto (Figura 8).

En Brasil, Hasan y cols., compararon en 478 pacientes mediante PR convencional vs. la oximetría obtenida en domicilio múltiples noches y subrogaron el IAH utilizando el IDO 3%, hallando que el área bajo la curva de sensibilidad/especificidad para detectar AOS leve (PR-IAH >5 ev/h), moderada (PR-IAH >15 ev/h) y severa (PR-IAH >30 ev/h) fue de 0.983, 0.986y 0.990, respectivamente, concluyendo que esta tecnología es simple, confiable y muestra correlación con la PR42.

Más recientemente se han incorporado a estos equipos señales novedosas, como la pletismografía venosa y la actigrafía, que mejoran el cálculo automatizado de los indicadores. En Bélgica, Massie y cols. compararon el desempeño diagnóstico de un oxímetro portátil con cálculo automático del IDO 3% y con transmisión de datos a distancia contra PSG convencional interpretada por dos expertos para la identificación de pacientes con AOS, con un acuerdo >80% para el diagnóstico de AOS del adulto y concordancia con la PSG >87% en casos severos43.

Finalmente, la perspectiva del futuro en el diagnóstico de la AOS radica en la masividad del problema y el horizonte de tiempo (demoras hasta diagnosticar la población en riesgo)2,44.

Conclusiones

La PSG sigue siendo el estudio de referencia contra la que se han comparado otras tecnologías. Sin embargo, un considerable número de pacientes adecuadamente seleccionados pueden ser abordados mediante técnicas más simples, mejorando la costo-efectividad del proceso.

Finalmente, la implicación de médicos no especialistas y el desarrollo de redes de trabajo establecidas entre los centros de referencia con elevadas capacidades diagnósticas y terapéuticas y otros de menor desarrollo, pueden facilitar el acceso de la población en riesgo en menor tiempo.

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