Figura 1. Ecografía Transvaginal y Reno-vesical: Útero en RVF, existe una formación sólida, vasc...

Figura 2. Resonancia de abdomen y pelvis de alta resolución con contraste endovenoso. Secuencia T2,...

Figura 3. PET-TC al momento del diagnóstico. Voluminosa formación de partes blandas hipermetabóli...

Figura 4. PET-TC al final del tratamiento. Progresión de LNH de alto grado: aumento de tamaño de m...

Tabla 1. Resumen de casos reportados de LNH primario de uretra.

Introducción

Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de tumores originados en el tejido linfoide, pudiendo ser clasificados en linfomas de Hodgkin (LH) y linfomas no Hodgkin (LNH)1. Aproximadamente un tercio de los LNH son extranodales, es decir, se originan fuera de ganglios linfáticos, bazo o médula ósea2. Dentro de los LNH B extranodales, la presentación en tracto genitourinario y, particularmente en uretra, es poco frecuente. De ellos aproximadamente un 90% pueden corresponder a secundarismo. En el caso de ser tumores primarios, los subtipos histológicos más frecuentemente reportados son el MALT y el linfoma difuso de células B (LDCGB). La forma de presentación puede variar entre tumoración palpable en cara anterior vaginal, síntomas urinarios irritativos que no responden a tratamiento médico, hematuria, prurito o úlcera; siendo de vital importancia el alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico oportuno.

Caso clínico

Paciente de 75 años, sin antecedentes de relevancia, que consultó en agosto del 2022 por presentar molestias lumbares y en hipogastrio, asociado a síntomas irritativos urinarios (urgencia miccional, tenesmo y polaquiuria) de dos meses de evolución. Había realizado múltiples consultas en otros centros, recibiendo tratamiento con fármacos antimuscarínicos para la urgencia miccional, sin respuesta a los mismos. Presentó al momento de la consulta un urocultivo reciente negativo. Al examen físico se constató una formación sólida, fija, en cara anterior de vagina de aproximadamente 4 cm. Se solicitó una ecografía transvaginal y reno-vesical, enlas cuales se evidenció formación sólida, vascularizada, de localización anterior e inferior al útero, que generaba impronta vesical e hidronefrosis izquierda (Figura 1).

Se complementó el estudio con una resonancia de pelvis de alta resolución que mostró una voluminosa formación de partes blandas de 120x105x108 mm, de señal homogénea e intermedia en T2, con marcada restricción en difusión y realce tenue poscontraste EV. La misma envolvía el sector inferior de la vejiga, cuello vesical y uretra, desplazando esta última hacia la derecha y a la vagina y el útero. También comprimía el uréter pelviano izquierdo, provocando consecuente dilatación (Figura 2).

Se realizó toma de biopsias con aguja trucut a través de la pared anterior vaginal, cuyo resultado anatomopatológico informó: linfoma difuso de células grandes B doble que expresa BCL2 y C-myc (LDCGB-DH).

Posterior al diagnóstico presentó una internación por persistencia sintomática con regular manejo del dolor, asociado a insuficiencia renal aguda por nefritis secundaria a síndrome de lisis tumoral. Recibió tratamiento para dicho cuadro con restitución ad integrum. En mismo período realizó PET-TC para valoración de extensión de la enfermedad, que confirmó el origen del tumor a punto de partida de la uretra con un SUV máximo de 26.3 (Figura 3).

La paciente realizó tratamiento con 6 ciclos de quimioterapia esquema R-CHOP ajustado al 70% por fragilidad. Presentó durante todo ese período persistencia sintomática, con mal manejo del dolor, recibiendo analgesia con tramadol, buprenorfina y posteriormente morfina. El PET-TC de fin de tratamiento mostró progresión de la enfermedad, evidenciando formación de 172.3 mm con compromiso de vejiga, músculos paravertebrales, vagina y colon sigmoides, con SUV 20 y dilatación de ambas vías urinarias, a predominio derecho (apertura piélica 20.5 mm) (Figura 4).

Se consensuó mediante ateneos interdisciplinarios realizar tratamiento con radioterapia para control locorregional de la enfermedad, de la cual realizó una sesión con posterior deterioro del estado general, astenia y mucositis. Por dicho motivo se decidió priorizar maniobras de confort y cuidados de fin de vida. La paciente falleció en marzo del 2023.

Discusión

Los linfomas uretrales son presentaciones poco frecuentes de los LNH extranodales, por lo que hay pocos casos reportados, por lo general los subtipos más frecuentes son linfoma MALT y LDCGB. Las formas de presentación más frecuentes fueron sangrado (en forma de hematuria o sangrado vaginal), disuria, masa palpable, retención urinaria o prurito, entre otros.

Nuestro caso se presentó como una de las formas más frecuentes: masa palpable y síntomas urinarios persistentes. A pesar de los mismos, dado que la paciente presentó lesión voluminosa palpable, la decisión de realizar biopsia en conjunto con servicio de Urología fue oportuna, pudiendo obtener el diagnóstico anatomopatológico en tiempo prudencial.

Los LDCGB, son los linfomas no Hodgkin más frecuentes, su incidencia aumenta con la edad. El 40% de los LDCGB se originan en tejido linfoide de localización extranodal, siendo los sitios más frecuentes de presentación el sistema digestivo y la piel, los linfomas con compromiso uretrales representan menos del 2%3.

Históricamente el score IPI índice pronóstico internacional se ha utilizado para evaluar el pronóstico de estos pacientes. El compromiso extra nodal y el score de Ann Arbor mayor a III, muestran pobres SG y SLP en pacientes tratados4.

El tratamiento estándar para pacientes con LDCGB es R-CHOP/R-CHOP like. Los pacientes que presentan doble expresión de c-myc y BCL-2 son considerados como linfomas de alto grado B y no muestran buenos resultados con los esquemas estándar ya que progresan rápidamente luego del tratamiento, además de la poca respuesta a la terapia considerada de primera línea, este subgrupo de pacientes presenta mayor compromiso del SNC. En un estudio del MD Anderson Cancer Center en pacientes con doble expresión de c-myc y BCL-2 que intentó comparar las terapias estándar con terapias intensificadas evidenció SLP a 2 años de 25% con R-CHOP y 67% con R-EPOCH. Desde hace ya unos años se intenta intensificar el tratamiento utilizando regímenes de tipo Burkitt like. En la actualidad es de primera elección el ingreso a ensayos clínicos y en segundo lugar el esquema R-DA-EPOCH5,6. En nuestra paciente no se puedo realizar esquema intensificado por la edad y el performance status, se utilizó R-CHOP ajustado al 70% por score de fragilidad, resultando refractaria.

Hasta donde sabemos, hemos reportado el caso 33 de linfoma uretral de la literatura acorde a nuestra búsqueda bibliográfica realizada en PubMed. Las formas de presentación fueron muy variables según la revisión realizada por Chien y col. disuria en 10 casos, hematuria en 12 casos, prurito vulvar en 2 casos, un caso como úlcera y 6 casos se presentaron como masa palpable como nuestra paciente. En nuestra experiencia no contábamos con ensayos clínicos para pacientes con linfomas de alto grado B al momento del diagnóstico de nuestra paciente y no pudo realizar esquema intensificado por el pobre performance status. Intentamos realizar radioterapia de rescate, al ser refractaria, pero lamentablemente luego de la primera sesión la paciente falleció, poniendo en evidencia la biología agresiva de este linfoma extranodal y doble expresor, en los casos reportados se utilizó en la mayoría quimioterapia tipo CHOP y radioterapia y un caso fue paliativo (Tabla 1)1-36.

Conclusiones

Los pacientes con compromiso extranodal son un desafío diagnóstico. Creemos que el reporte de casos clínicos a la literatura ayuda a aumentar la sospecha y disminuir los tiempos de diagnóstico. El trabajo multidisciplinario resulta muy importante en los pacientes con linfomas extranodales.

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Linfoma B de alto grado uretral

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