Tabla 1. Se describe la población incluida con sus antecedentes, valoración nutricional y datos a...

Figura 1. Se describe el diagrama de flujo de inclusión de los pacientes. De los 1346 pacientes ana...

Tabla 2. Se describen las características entre los pacientes que requirieron soporte nutricional ...

Tabla 3. Se describe en aquellos pacientes que requirieron soporte nutricional invasivo, las difere...

Tabla 4. Resultados del análisis multivariado con punto final outcome negativo. VGS: valoración ...

Figura 2. A y B. Curvas ROC de días hasta la consulta al Equipo de Soporte Nutricional y outcome ne...

Abreviaturas:

DOB: daño de órgano blanco

Enf.: enfermedad.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

HTA: hipertensión arterial.

IMC: índice de masa corporal.

UTI: Unidad de Terapia Intensiva

VGS: valoración global subjetiva.

Introducción

La desnutrición hospitalaria es un problema de salud pública a nivel mundial, que afecta aproximadamente a entre el 30 y el 50% de los pacientes. A menudo, los pacientes ingresan al hospital desnutridos o en riesgo de desnutrición y esto empeora durante su estadía, colocándolos en mayor riesgo de sufrir resultados adversos después del alta hospitalaria1.

En una revisión sistemática sobre desnutrición hospitalaria en Latinoamérica, se observó que la prevalencia de esta patología al ingreso se ubicaba entre 40 y 60%, y que a los 15 días de internación llegaba al 80%2. El porcentaje de pacientes clasificados como malnutridos tiende a aumentar después de las dos semanas de hospitalización. Se ha demostrado que la desnutrición está asociada negativamente con diversos resultados funcionales, clínicos y económicos, incluyendo un alto riesgo de complicaciones, mayor duración de la estancia hospitalaria, reingresos más frecuentes, mayor mortalidad y mayores costos sanitarios en comparación con pacientes que estén adecuadamente nutridos3,4. A pesar de la disponibilidad de exámenes nutricionales validados y herramientas para evaluar el riesgo nutricional, el riesgo de desnutrición sigue siendo poco reconocido5.

Se ha demostrado beneficio en el soporte nutricional en áreas de UTI y cirugía, pero la situación es diferente en áreas de clínica médica donde faltan recomendaciones basadas en evidencia sólida6.

El objetivo del trabajo es analizar si la intervención nutricional invasiva en los pacientes hospitalizados en clínica médica mejora el pronóstico de estos, en términos de disminución de la mortalidad y requerimiento de unidad cerrada; y describir las características de estos pacientes, así como el tiempo de internación hasta la consulta con el Equipo de Soporte Nutricional y el inicio del soporte invasivo (SNI).

Materiales y métodos

Diseño

Estudio prospectivo observacional, realizado en un solo centro de Argentina. El trabajo fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico (Ref. Estudio #1166). Los datos fueron extraídos de la base de datos del Equipo de Soporte Nutricional del Hospital Británico de Buenos Aires. Estos datos se registran de manera habitual para la práctica diaria.

Población estudiada

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años evaluados por el Equipo de Soporte Nutricional del Hospital Británico de Buenos Aires durante su estadía en sala general. Se excluyeron pacientes a los cuales se les inició soporte nutricional en terapia intensiva y luego pasaron a piso y pacientes cuyos datos estaban incompletos.

Variables estudiadas

Se registraron peso, altura, índice de masa corporal (IMC), fecha de ingreso, fecha de consulta, días hasta la consulta, tipo de soporte nutricional instaurado o solo valoración, días hasta el inicio del SNI (enteral o parenteral), y tipo de egreso.

Análisis estadístico

Las variables se describieron con media o mediana con desvío estándar (DE) o intervalo intercuartílico 25-75% (IIC 25-75), dependiendo de si las variables eran de distribución normal o no. Las variables cuantitativas se describieron con porcentaje. Para encontrar diferencias entre variables, se realizó el test de Chi 2, en caso de variables cuantitativas o la prueba de Student o Mann Whitney dependiendo de las características de las variables. Se describió un punto final compuesto denominado “Outcome negativo” que incluyó a los pacientes que egresaron a terapia intensiva o murieron durante la internación. Se realizó regresión logística lineal para determinar las variables que se relacionan de manera independiente con este punto final. Además, se realizó curva ROC y área bajo la curva (AUC) para determinar el día de inicio de soporte nutricional o los días hasta la consulta que se asocian con este punto final. Para el análisis estadístico se usaron los programas SPSS v.22 y EPINFO.

Resultados

Se incluyeron pacientes desde el 3 de marzo de 2021 al 19 de noviembre de 2023; 1346 pacientes fueron evaluados. Luego de las exclusiones correspondientes, se analizaron 801 pacientes. La Figura 1 describe el diagrama de flujo.

La Tabla 1 describe las características de la población analizada. Se observó que 58.1% de los pacientes que fueron atendidos por el Equipo de Soporte Nutricional presentaban un score del Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 de 3 o mayor. Además, se observó que el 43.7% de los pacientes presentaba una valoración global subjetiva (VGS) B y 36.1% VGS C, lo que implica que el 79.8% tenía algún grado de desnutrición. Con respecto al score de Charlson, la mediana fue de 2. Finalmente, el 80.6% tuvo ingreso por motivos médicos.

La Tabla 2 describe las características de los pacientes que recibieron SNI (nutrición enteral o parenteral) y aquellos que no lo recibieron. El 54.43% de los pacientes incluidos en el trabajo recibió SNI. Se observó que los pacientes que recibieron SNI tenían mayor edad [55.25 años (DE: 17.92) vs. 59.46 años (DE: 17.73); p< 0.001], mayor peso [65.77 kg (DE: 15.07) vs. 68.74 kg (DE: 16.6); p=0.008] y mayor IMC [23.42 (DE: 4.53) vs. 24.31 (DE: 5.33); p=0.01]. Con respecto a las características nutricionales de estos pacientes, entre los que recibieron SNI, el porcentaje de los que se encontraban en riesgo nutricional y el de los que presentaban algún grado de desnutrición (VGS B o C) era mayor [(41.1% vs. 58.9%; p< 0.001) y (77% vs; 84.7%; p=0.006), repectivamente]. El tiempo hasta que el equipo de soporte nutricional recibió la interconsulta fue menor en los pacientes con SNI [2 días (IC 25-75: 1-6) vs. 1 día (IC 25-75: 1-5); p=0.013]. Los pacientes con SNI tuvieron mayor tiempo de estadía [10 días (IC 25-75: 5-19) vs. 13 días (IC 25-75: 8-24); p< 0.001]. Además, se observó que los pacientes que recibieron SNI tenían menos ingresos de causa médica (92% vs. 71%; p< 0.001)), mayor cantidad de pacientes con patología oncológica sin metástasis requirieron SNI (18.8% vs. 33.7%; p< 0.001), en cambio no hubo diferencias en aquellos que presentaban metástasis (40.7% vs. 59.3%; p=0.32), y menor cantidad de pacientes con patología oncohematológica requirieron SNI (44.8% vs. 20.7%; p< 0.001).

Se tomó como punto final un outcome compuesto, que incluía aquellos pacientes que fallecían durante la internación o requerían internación en UTI. Este outcome compuesto se denominó outcome negativo. En la Tabla 3, se compararon las características de aquellos pacientes que tuvieron outcome negativo y aquellos que no lo tuvieron. Los pacientes con outcome negativo tuvieron mayor edad [56.8 (DE: 18.23) vs. 62.81 (DE: 14.73); p< 0.001], también tuvieron con mayor frecuencia algún grado de desnutrición (74.6% vs. 83.5%; p< 0.001), score de Charlson más alto [2 (IC 25-75: 2-4) vs. 3 (IC 25-75: 2-5); p=0.018], y mayor porcentaje de ingresos médicos (79.4% vs. 89.2%; p=0.019). Con respecto a las comorbilidades, los pacientes con outcome negativo tuvieron con más frecuencia hipertensión arterial (33.5% vs. 46.1%; p=0.013), EPOC (3.3% vs. 7.8%; p=0.026), cardiopatía isquémica (9.7% vs. 21.6%; p< 0.001), e insuficiencia renal crónica (10.01% vs. 18.6%; p=0.01).

En aquellos pacientes que recibieron soporte nutricional, no se observaron diferencias en el tiempo de inicio del mismo desde la internación (en mediana de días) [sin outcome negativo 2 días (IC 25-75: 1-7) vs. con outcome negativo 2 días (IC 25-75: 1-10); p=0.085].

Además, se realizó curva ROC para determinar un punto de corte considerando los días desde la internación hasta la consulta al equipo de soporte nutricional, en aquellos pacientes que requirieron SNI, pudiendo predecir que los pacientes tengan outcome negativo, siendo esta prueba negativa (AUC: 0.54; IC95%: 0,492-0,588; p=0.32) (Figura 2 A). De la misma manera, se realizó curva ROC para determinar un día de inicio de soporte nutricional que prediga outcome negativo, siendo esta prueba también negativa (AUC: 0.57; IC95%: 0,521-0,616; p=0.082) (Figura 2-B).

Finalmente, se realizó análisis multivariado donde se incluyeron variables nutricionales, comorbilidades y la edad con un punto de corte mayor de 65 años con el punto final outcome negativo. Se observó que la desnutrición categorizada como VGS B o C era un factor independiente de riesgo de tener outcome negativo (OR: 5.11; IC95%: 1.41-18.49; p=0.012). Los resultados se expresan en la Tabla 4.

Discusión

En el presente trabajo se analizaron las características nutricionales y epidemiológicas de pacientes internados en sala general, evaluados por un equipo de soporte nutricional.

Se observó que 83.4% de los pacientes tuvieron algún grado de desnutrición, evaluado con la herramienta VGS. Se observó que 47.3% de los pacientes tenían desnutrición moderada y 36,1% desnutrición severa. Es interesante observar que solo 58.1% de los pacientes estaban en riesgo nutricional con NRS 2002 mayor o igual a 3. Estos datos contrastan con la literatura, en una revisión sistemática se observó que, dependiendo de la publicación, la prevalencia de desnutrición hospitalaria era entre 20 y 50%7-10. De la misma manera, más específicamente en Latinoamérica en 2003, se realizó un estudio multicéntrico que evidenció que 50.2% de los pacientes hospitalizados tenían algún grado de desnutrición11. Cabe destacar que en este trabajo no se aclara si incluye a los pacientes internados en UTI y si se excluye a los pacientes que estaban internados en sala general, pero que previamente habían ingresado a UTI. Datos similares se observan en un estudio multicéntrico realizado en Argentina en 2003, que evidenció una prevalencia de desnutrición de 47%12. A diferencia de los estudios antes mencionados, en el actual trabajo no se evaluó a todos los pacientes del hospital, en cambio se describen las características de los pacientes evaluados por el equipo de soporte nutricional a pedido de los equipos médicos tratantes. Es decir que estos pacientes ya tuvieron una evaluación clínica previa a ingresar al trabajo, por lo tanto, eso puede explicar la mayor prevalencia de desnutrición en esta población. Cabe destacar, que el hospital no realiza screening nutricional de rutina a todos los pacientes a su ingreso.

Es interesante destacar que la desnutrición al momento en que se recibió el pedido de consulta es un factor independiente de mal pronóstico. Estos resultados concuerdan con los datos encontrados en la bibliografía, donde la malnutrición aguda se asocia con deterioro de parámetros bioquímicos o un aumento de la mortalidad, deterioro del Índice de Barthel, readmisión hospitalaria o calidad de vida 7,13.

Otro resultado para destacar es que 54.4% de los pacientes recibieron SNI. A diferencia del trabajo ELAN de 2003 donde si bien 50.2% de los pacientes presentaba malnutrición, solo se usó terapia nutricional en 8.8% de los pacientes11. Al analizar las diferencias entre aquellos pacientes que recibieron SNI y aquellos que no lo recibieron, se observó que los que recibieron SNI tenían mayor edad, peso e IMC. Es interesante destacar que el peso y el IMC son parámetros que se analizan en la evaluación nutricional, sin embargo, los pacientes que recibieron SNI tuvieron mayor peso e IMC. Además, se observó que los que recibieron SNI tenían mayor porcentaje de riesgo nutricional y desnutrición. Por otro lado, el tiempo hasta que se recibió la consulta de los servicios tratantes fue menor en los pacientes que requirieron SNI, en cambio el tiempo de estadía hospitalaria en estos fue mayor. Con respecto a las características de la internación y los antecedentes, los pacientes con SNI tuvieron menor porcentaje de ingresos médicos o mayor prevalencia de ingresos quirúrgicos, más porcentaje de enfermedad oncológica sin metástasis, en cambio menor porcentaje de enfermedad oncológica con metástasis, y menor porcentaje de enfermedad oncohematológica. Es interesante observar que los pacientes oncológicos con metástasis recibieron menor SNI, esto probablemente se deba a cuestiones de proporcionalidad terapéutica y medidas de limitación del esfuerzo terapéutico. En cambio, en los pacientes oncohematológicos que también tuvieron menor uso de SNI, ello se debió a que todos los pacientes que se internan para trasplante de médula ósea son evaluados de rutina al ingreso por el equipo de soporte nutricional. Otro dato interesante es que no hubo diferencia en el score Charlson Comorbidity Index (CCI) (el cual evalúa comorbilidades), entre aquellos que recibieron y no recibieron SNI. El CCI se asocia con malnutrición o riesgo de malnutrición o peor fuerza de prensión palmar por dinamometría en pacientes hospitalizados adultos (older); sin embargo, esto no significa una asociación entre el CCI y los requerimientos de SNI14.

Por otro lado, no hubo diferencias en la mortalidad, necesidad de ingreso a UTI o outcome negativo entre aquellos que recibieron SNI y aquellos que no lo recibieron. En un trabajo con pacientes internados en sala general, donde se los randomizó a recibir nutrición personalizada (consulta con dietista, cálculo de requerimientos, inicio de nutrición enteral al día 5 en caso de no alcanzar los requerimientos) vs. tratamiento habitual (nutrición ajustada por consistencia, sin seguimiento por dietista), se observó que la intervención disminuyó la mortalidad [OR ajustado = 0.65; (0.47–0.91); p=0.011], y el outcome compuesto que incluía mortalidad, pase a UTI o readmisión hospitalaria (intervención 23% y 27% (OR ajustado = 0.79; (0.64 to 0.97); p=0.023)15. Cabe destacar que este trabajo citado es randomizado15, mientras nuestro trabajo es observacional, además el trabajo citado incluía solo a pacientes con riesgo nutricional, mientras que el actual trabajo se incluyen todos los pacientes evaluados por soporte nutricional. Otro punto a destacar es que en el trabajo citado15 al quinto día se iniciaba la nutrición enteral, mientras que, en el actual trabajo, no hubo diferencias en el tiempo de inicio de SNI, siendo la mediana de ambos grupos de 2 días. Además, en el actual trabajo se realizó el análisis en la curva ROC del tiempo hasta la consulta al Equipo de Soporte Nutricional o el tiempo de inicio del SNI donde cambie el outcome negativo, no encontrándose un punto de corte.

Hay otros trabajos randomizados, donde a los pacientes malnutridos se les indica suplementos nutricionales orales mejorando tanto el estado nutricional, como parámetros bioquímicos o funcionales con dicha intervención16–18. En dichos trabajos se los randomizaba a recibir suplementos o tratamiento convencional, en nuestro trabajo aquellos pacientes que no recibían SNI, muchos recibían suplementos nutricionales orales.

El trabajo tiene puntos débiles a destacar. El primero es que no se trata de un trabajo randomizado, el cual hubiese sido más adecuado para determinar el mejor momento para el inicio del soporte nutricional en piso. Otro punto débil a destacar es que no se utilizó la herramienta de evaluación GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)19–21. Esta herramienta fue desarrollada por líderes de distintas sociedades científicas en 2019 y posteriormente fue validada por distintos trabajos en múltiples poblaciones, demostrando ser una herramienta útil para el diagnóstico de malnutrición y pronóstico de morbimortalidad (incluso a largo plazo) en distintos grupos de pacientes22–29.

Conclusiones

En el presente trabajo se observó que en pacientes internados en sala general, excluyendo aquellos que provienen de UTI, la malnutrición es un factor de riesgo independiente de mal pronóstico entendido como mortalidad hospitalaria o ingreso a UTI en conjunto. Recibir SNI no cambió este resultado y tampoco se encontró un punto de corte en el cual el inicio del soporte nutricional pueda tener incidencia en la mortalidad hospitalaria o ingreso a UTI en conjunto.

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