Tabla 1. Sitios de expansión del NFJ38.

Tabla 2. Estadificación del sistema Radkowski.

Tabla 3. Estadificación sistema Andrews-Fisch.

Tabla 4. Estadificación sistema UPMC.

Figura 1. Sitio de origen del NFJ. Tomografía computada. A) Una línea que conecta los bordes de am...

Figura 2. Sitios de expansión del NFJ. Representación 3D. A) Visión frontal de la sección axial ...

Figura 3. Macroscopía del NFJ37. Visión endoscópica de fosa nasal derecha. Tumor lobulado, con á...

Figura 4. Microscopia del NFJ89. Corte del tumor. Corte de un espécimen que muestra color grisáceo...

Figura 5. Microscopía del NFJ89. Histología del NFJ. Tinción con hematoxilina-eosina. A) Tumoraci...

Figura 6. Microscopía del NFJ89. Características inmunohistoquímicas. A) Vasos de tamaño variabl...

Figura 7. Tomografía computada de NFJ90.TC con contraste, corte axial (A) y coronal (B) en un pacie...

Figura 8. Resonancia magnética del NFJ90. RM, corte axial (C) y coronal (D) T1 con contraste.

Figura 9. Angiografía del NFJ91.A) Angiografía lateral de la arteria carótida común que muestra...

Figura 10. NFJ residual por tomografía computarizada92. Tumor residual localizado en el canal pterig...

Epidemiología

Los tumores primarios de la nasofaringe son poco frecuentes y su naturaleza está relacionada con los epitelios que se pueden encontrar a este nivel. Dentro del grupo de los tumores benignos, el fibroangioma nasofaríngeo juvenil (FNJ) es el más frecuente y se trata de una lesión altamente vascularizada que comprende aproximadamente el 1% de los tumores de nasofaringe.

Es una entidad que se presenta en varones adolescentes de entre los 10 y 18 años, hecho que hace considerar que factores hormonales estén involucrados. La presentación clínica más habitual es epistaxis y obstrucción nasal unilateral.

Si bien la naturaleza histológica del tumor es benigna, el NFJ está asociado a morbilidad elevada debido a la localización anatómica particular y el patrón de crecimiento localmente destructivo que provoca.

El objetivo de esta revisión es exponer los aspectos claves que deben conocerse sobre esta patología, para saber sospecharlo, realizar un diagnóstico certero y ofrecer el tratamiento eficaz.

El FNJ representa entre el 0.05 y 0.5% de todos los tumores de cabeza y cuello y el 1% de todos los tumores de la nasofaringe, con una incidencia anual aproximada de 1:150 0001,2. El rango etario en el que se presenta va desde los 9 a 19 años, con un promedio de edad de 15 años,aunque también están descritos casos en adultos3,4. Se presenta casi exclusivamente en el sexo masculino, aunque también existen algunos reportes en mujeres5-7. Según algunos reportes, individuos en India y Oriente Medio tendrían una incidencia mayor que los de Europa.

Origen

El origen del NFJ ha sido debatido entre dos teorías principales: la fibrosa y la vascular. Handousa y cols. (1954) lo describieron como un fibroma de fibras vasculares, justificando el término angiofibroma y sugiriendo un origen perióstico8. En 1959, Osborn propuso que pudiera ser un remanente de tejido eréctil fetal o un hamartoma. Sin embargo, las teorías actuales se centran en la angiogénesis y la histogénesis9. Zhang expuso que células endoteliales vasculares pueden convertirse en células mesenquimatosas y proliferar descontroladamente, caracterizando el NFJ10. En 2000, Beham demostró, a través de estudios inmunohistoquímicos y de microscopía electrónica, que el NFJ presenta una malformación vascular11. Este componente vascular podría deberse a una regresión incompleta del primer arco branquial arterial12.

Patogénesis

Hormonal

La influencia hormonal en el desarrollo del NFJ ha sido ampliamente estudiada. Se ha documentado la presencia de testosterona y dihidrotestosterona en estos tumores, lo que explica su predominancia en adolescentes masculinos13-15. A pesar de diversas investigaciones sobre la dependencia androgénica, no se ha llegado a un consenso sobre el papel exacto de los esteroides o receptores hormonales16-18. Liu encontró altos niveles de receptores estrogénicos-alfa (ER-α) y beta (ER-β), y aproximadamente dos tercios de los NFJ mostraron niveles moderados de receptores androgénicos (AR)19. Esta evidencia sugiere que los receptores hormonales pueden influir en el origen y crecimiento del NFJ.

La regresión espontánea del NFJ tras el desarrollo de características sexuales secundarias, asociada con deficiencia androgénica, apoya la relación entre hormonas y tumor. Las pruebas de tratamiento con testosterona mostraron crecimiento tumoral y recurrencia después de la resección, llevando al abandono de esta terapia20,21. La administración de estrógenos, que se pensó podría reducir el tamaño de los tumores al disminuir la producción de testosterona, no mostró beneficios definitivos y conlleva efectos adversos, lo que derivó en el cese de dicho tratamiento22,23. Los bloqueantes de receptores de testosterona, como flutamida y acetato de ciproterona, reducen el crecimiento de fibroblastos del NFJ en estudios in vitro17. Se ha reportado una reducción de hasta el 44% del tumor en pacientes tratados con flutamida, aunque su efectividad en pacientes prepuberales es variable y mínima22,24,25.

Genético

Los factores genéticos en el NFJ aún no están completamente claros. Los estudios han identificado un patrón cromosómico consistente, con altos niveles de cromosomas 6, 12 y ligado al X, mientras que los cromosomas 17 y ligado al Y muestran pérdida de expresión12,26. El genotipo GSTM1-nulo podría explicar el desarrollo de tejido fibrovascular y su proliferación27. La β-catenina, que actúa como co-activadora de los receptores androgénicos, puede contribuir al desarrollo del tumor. La ausencia de β-catenina sugiere la participación de otros factores además de los andrógenos12. El oncogén C-myc, con actividad angiogénica, podría estar sobreexpresado en NFJ, pero se necesita más evidencia28. Los factores de crecimiento β-1 (TGFβ-1) y el factor de crecimiento similar a insulina 2 (IGF2R) están involucrados en la producción de fibroblastos, macrófagos y células endoteliales, facilitando la angiogénesis y la matriz extracelular29. La sobreexpresión del protooncogén c-Kit, que contribuye a la liberación de factores de crecimiento vascular y fibroblástico, también se ha confirmado30.

Molecular

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es el principal involucrado en el NFJ, afectando principalmente al endotelio vascular y en menor medida al estroma31. El factor de crecimiento fibroblástico (FGFR) está sobreexpresado, apoyando tratamientos dirigidos para controlar la angiogénesis, diferenciación celular y desarrollo del tejido32. El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) también está presente y se demostró que altos niveles en adolescentes pueden tener efectos sinérgicos con andrógenos33.

Sitio de origen

El término NFJ se refiere a un tumor que, en el pasado, se pensó que se originaba en la nasofaringe, aunque su sitio de origen no está completamente claro. Existen diferentes teorías sobre su localización inicial (Figura 1):

1. Labio superior del foramen esfenopalatino. Varios estudios sugieren que el NFJ se origina en el labio superior del foramen esfenopalatino, donde se encuentra la unión del proceso esfenoidal del hueso palatino y el proceso pterigoideo34-36. Según López, el tumor generalmente comienza en la cavidad nasal posterior, cerca del basiesfenoides y el margen superior del foramen esfenopalatino. Zhuo-fu Liu demostró que el canal vidiano o pterigoideo estaba comprometido en todos los pacientes estudiados37,38.

2. Foramen esfenopalatino o fosa pterigopalatina. Esta localización fue inicialmente considerada el sitio de origen debido a la erosión observada en la base de la lámina pterigoidea medial y el ensanchamiento del foramen esfenopalatino2. Lloyd mostró que, en 72 casos, los tumores se originaban en la fosa pterigopalatina, detrás del ganglión esfenopalatino, y se expandían hacia la nasofaringe y la cavidad nasal desde dicho foramen36.

3. Canal vidiano. Liu identificó el canal vidiano como un sitio de origen mediante evidencia radiológica, basándose en la teoría de que la lesión deriva de remanentes del primer arco branquial11,38. El canal vidiano conecta la fosa pterigopalatina con el foramen lacerum y se expande cuando mide 3 mm de diámetro39,40. En el estudio de Liu, el 100% de los pacientes mostraron compromiso del canal vidiano, con el 41.3% en el sector anterior y el 58.7% en el sector posterior. La expansión del canal vidiano tras la extirpación del tumor podría reducir las recurrencias40.

4. Coana y nasofaringe. McKnighten (2017) demostró que todas las lesiones de NFJ afectan la coana y la nasofaringe, con una expansión significativa en la coana. Sin embargo, algunas lesiones no comprometieron la fosa pterigopalatina (33%), el foramen esfenopalatino (23%) y el canal pterigopalatino (15%)41. Neel, en 1973, describió que el NFJ crece principalmente debajo de la mucosa en el margen lateral coanal y se extiende submucosamente hacia el borde posterior del septum nasal42.

5. Cuña pterigoidea. Janakiram reportó que la cuña pterigoidea es el sitio más probable de origen. En un estudio de 242 pacientes, esta área estaba ensanchada en el 99.1% de los casos, alrededor de 1.8 veces más ancha que el lado no afectado. El fresado de la cuña pterigoidea mediante endoscopia es crucial para evitar la recurrencia del tumor43.

En resumen, el NFJ parece tener un origen multicéntrico. Aunque se han reportado angiofibromas extrafaríngeos (EFJ) limitados a la mejilla o al cornete inferior, estos son extremadamente raros en comparación con los NFJ y podrían considerarse una entidad diferente40.

Rutas de expansión

El NFJ puede expandirse desde el canal pterigoideo hacia el foramen esfenopalatino, seno esfenoidal y fosa pterigopalatina, invadiendo estructuras adyacentes como celdillas etmoidales, coana y nasofaringe, base de cráneo, y otras áreas desde estos sitios44 (Figura 2 y Tabla 1). La ruta de crecimiento está influenciada por el sitio de origen del NFJ: si se origina en el frente del canal pterigoideo, tiende a comprometer el espacio pterigopalatino (93.5%) y la nasofaringe; si no, puede extenderse al proceso y fosa pterigoideos (63.2%)43.

Shick y Kahle indicaron que la invasión lateral en la fosa pterigopalatina es un evento clave47. El tumor puede extenderse a la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar y hacia la mejilla. A través de la base de cráneo, puede avanzar al canal vidiano, espacio parafaríngeo y proceso pterigoideo. La extensión intracraneal suele asociarse al compromiso del seno esfenoidal y erosión del techo, situando los tumores mediales al seno cavernoso46. La invasión intracraneal es rara y está confinada al compartimiento extradural47,48.

Histopatología

Macroscopia

El NFJ es un tumor no encapsulado, bien circunscrito, compuesto de tejido fibroso estromal y vascular49. Tiene un aspecto redondeado o lobulado, con masas rojizas o rojo púrpura, que pueden ser sésiles o pediculadas50. Pueden presentar áreas de ulceración o exudado purulento en la superficie37 (Figura 3). Dependiendo del grado de vascularización, la apariencia al corte varía de sólida a esponjosa, con zonas que corresponden a vasos distendidos (Figura 4).

Microscopia

El NFJ se caracteriza por la presencia de componentes vasculares y estromales. Los vasos pueden ser estrechos o canales ectásicos con formas irregulares, conocidos como “cuerno de ciervo” o “pericitomas”37. Están revestidos por una sola capa endotelial, rodeada por células mioides, semejantes a fibras musculares lisas50. El estroma es moderadamente celular, con colágeno, y las células varían en forma (fusiformes, estrelladas o angulares), sin mostrar atipia significativa o actividad mitótica (Figura 5).

La microscopia electrónica revela la ausencia de pericitos en algunas áreas, membranas basales discontinuas y una capa muscular irregular, lo que refuerza la idea de que el NFJ es una malformación vascular en lugar de una neoplasia11. La capa endotelial expresa marcadores vasculares como CD34, CD31, factor de von Willebrand y endoglina37,53, correlacionándose con la recurrencia del tumor54 (Figura 6).

El diagnóstico histológico del NFJ generalmente no suele presentar dificultades. Sin embargo, debe diferenciarse de pólipos nasosinusales inflamatorios, granulomas piógenos54,55 y tumores fibrosos solitarios. Las biopsias incisionales superficiales pueden plantear dificultades diagnósticas si se realizan en presencia de ulceración superficial, aunque deben ser evitadas ante la sospecha de este tipo de tumor por el alto riesgo de sangrado.

Características clínicas

La epistaxis unilateral recurrente, no provocada, profusa, sin dolor (60%) y la obstrucción nasal unilateral (80%) con rinorrea corresponde a la presentación clínica habitual28. Los síntomas menos comunes incluyen cefalea (25%), obstrucción secundaria de los senos paranasales e hipoacusia conductiva por otitis media serosa por compresión de la trompa de Eustaquio. Conforme avanza la enfermedad, los pacientes pueden presentar tumefacción y/o deformidad facial con asimetría (10-40%)56, neuropatía craneal y proptosis57. Las alteraciones visuales y déficits neurológicos suelen aparecer cuando la órbita, base de cráneo o el endocráneo se encuentran afectados58.

Evaluación y diagnóstico

El diagnóstico del NFJ es principalmente clínico e imagenológico, ya que las evaluaciones de laboratorio no ofrecen beneficios significativos48.

En el interrogatorio clínico, el paciente típico es un adolescente masculino que presenta epistaxis y/u obstrucción nasal unilateral, como se mencionó previamente. La rinoscopía anterior suele revelar una masa lobulada de color rojizo o rojo púrpura, localizada en la cavidad nasal posterior y en el cavum. La endoscopía nasal es útil para evaluar más a fondo este hallazgo, aunque el tamaño de la lesión puede dificultar la visualización completa del tumor o su sitio de origen.

La evaluación imagenológica es crucial para confirmar el diagnóstico, determinar la extensión, estadificar y planificar la cirugía37. También se utiliza para evaluar la persistencia del tumor o su recurrencia posoperatoria59.

Tomografía computarizada (TC)

La TC es superior para delinear puntos de referencia óseos, evidenciar erosión ósea e invasión del esfenoides, lo cual es un predictor significativo de recurrencia. La erosión de la placa pterigoidea medial superior, signo patognomónico del NFJ, se observa en el 98% de los casos (Figura 7). La inyección de contraste revela un realce difuso, y la TC con angiograma es determinante para la planificación preoperatoria, proporcionando una mejor visualización de la extensión y suministro vascular.

Resonancia magnética (RM)

La RM ofrece una resolución de contraste superior, mostrando un tumor heterogéneo con señal baja en T1 y alta en T2. Después de la administración de contraste, se observa un realce intenso que refleja el flujo vascular característico (Figura 8). Es útil para detectar la extensión hacia el seno cavernoso, seno esfenoidal, y la base del cráneo, así como para diferenciar entre tumores y otras patologías como engrosamiento inflamatorio de la mucosa60.

Angiografía

Es fundamental para evaluar el suministro vascular y planificar la embolización preoperatoria de los vasos que nutren el tumor61. La vascularización del NFJ está principalmente asociada a la arteria maxilar interna, pero también puede involucrar ramas de la carótida interna y del sistema vertebral a medida que el mismo crece (Figura 9).

Estadificación

Los sistemas de estadificación son esenciales para estandarizar la clasificación y manejo, y se basan en factores que influyen en las decisiones quirúrgicas y el pronóstico, considerando la enfermedad residual y recidiva. Estos sistemas facilitan la comparación de datos entre instituciones1.

Para el NFJ, se han propuesto varios sistemas de clasificación que consideran la extensión y tamaño del tumor, dificultades técnicas quirúrgicas, y sitios comunes de enfermedad residual y recurrente. Entre ellos, los sistemas de Radkowski (Tabla 2) y Andrews-Fisch (Tabla 3) son los más utilizados62,63.

El sistema de Radkowski, publicado en 1996, combina ventajas de otros sistemas y correlaciona cada estadio con la mejor técnica quirúrgica para minimizar riesgos de tumor residual o recurrente. El sistema de Andrews-Fisch, publicado en 1989, se basa en la descripción del patrón de crecimiento del NFJ desde su origen en el foramen esfenopalatino. Este sistema es reconocido internacionalmente por su enfoque integral y aplicabilidad quirúrgica, aunque fue creado cuando solo existían abordajes quirúrgicos abiertos, lo que limita su consideración de nuevas técnicas quirúrgicas.

En 2010, Snyderman y colaboradores de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) desarrollaron un sistema de estadificación endoscópica64. Este considera los avances en cirugía endoscópica nasal, rutas de extensión intracraneal y suministro vascular del tumor. Se centra en la extensión intracraneal y vascularización dependiente de la arteria carótida interna (ICA), número de cirugías y recurrencia tumoral. Aunque es un sistema prometedor y correlacionado con el pronóstico, solo es aplicable después de la embolización del NFJ y aún necesita validación por más cirujanos (Tabla 4).

Tratamiento

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para NFJ primario no complicado o recurrente65. La radioterapia se reserva para tumores avanzados con riesgo de morbilidad o enfermedad residual en áreas críticas66. Terapias hormonales y quimioterapia han tenido poco éxito, aunque se ha reportado regresión espontánea en NFJ no tratados67.

Embolización

Está demostrado que la embolización reduce el sangrado intraoperatorio y a su vez, el tamaño del tumor68,69. A pesar de eso, existen informes que indican que puede existir una dificultad en la detección de los vasos nutritivos del tumor, y por ende una dificultad para una correcta ligadura70. Por lo tanto, aunque su efectividad es respaldada por la mayoría, algunos cuestionan su valor debido a la posible distorsión de los límites tumorales, que podría conducir a una resección incompleta y por ende a mayor riesgo de recurrencia71. La embolización preoperatoria reduce la pérdida sanguínea intraoperatoria en aproximadamente un 70%, disminuyendo la morbilidad y necesidad de transfusión. La embolización debe realizarse 24-48 horas antes de la cirugía72-74.

Alternativa a la embolización:

Si la embolización no es posible, se puede intentar reducir el sangrado mediante la ligadura de los vasos nutricios y el uso de anestesia general hipotensora y ablación por radiofrecuencia75.

Cirugía:

El tratamiento primario del NFJ es la resección quirúrgica, que puede ser endoscópica o abierta, dependiendo de la extensión tumoral y la experiencia del cirujano. Los abordajes abiertos son utilizados para tumores con extensión intracraneal significativa o afectación de la arteria carótida interna; mientras que los abordajes endoscópicos son preferidos por su menor morbilidad y tiempo de recuperación76-79. El abordaje endoscópico permite la resección de tumores pequeños (estadio I y II) y, en manos expertas, incluso de tumores avanzados (estadio IIIA y B de Radkowski o estadio IV o V de UPMC)80,81. Las complicaciones operatorias son raras, aunque pueden incluir hipoestesia, parálisis facial y disfunción del conducto lagrimal, entre otras81.

Radioterapia:

La radioterapia se considera en tumores avanzados, incompletamente resecados o con alta morbilidad por la resección. Aunque tiene efectos secundarios a largo plazo en pacientes jóvenes, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia de protones pueden minimizar la exposición de tejidos adyacentes82. La terapia con iones de helio sería una alternativa a la radioterapia en aquellos casos avanzados o con dificultad para el abordaje quirúrgico ya sea por tamaño y/o ubicación, se basa en el uso de partículas cargadas que causan un daño más concentrado y efectivo sobre las células tumorales disminuyendo el riesgo de efectos secundarios. Es una tecnología relativamente nueva, por lo que todavía son necesarios estudios para establecer protocolos estandarizados83.

Quimioterapia y terapia hormona:

Estos tratamientos no son recomendados debido a su limitada efectividad. La quimioterapia se ha sugerido en casos de recurrencia y crecimiento agresivo, mientras que la terapia hormonal, basada en la posible influencia de los receptores androgénicos, ha mostrado resultados mixtos22,24,25.

SEGUIMIENTO

El seguimiento postoperatorio de estos pacientes tiene como objetivo valorar la presencia y/o crecimiento de tumor residual o de recurrencia.

No hay consenso sobre los estudios de seguimiento posoperatorio. Algunos autores recomiendan RMI o TC con contraste cada 6 meses, comenzando en el posoperatorio inmediato para establecer una línea de base, aunque estas imágenes pueden ser difíciles de interpretar debido a los cambios posoperatorios y la proximidad a las estructuras vasculares84.

La PET/TC con galio 68, un análogo radiomarcado de la somatostatina, ha mostrado ser más específico para identificar NFJ residual o recurrente. En algunos casos, podría ser superior a la RMI con contraste para el diagnóstico y planificación de radioterapia, aunque se necesitan más estudios85.

Si no hay enfermedad residual, la vigilancia más allá de dos años podría ser innecesaria. En presencia de enfermedad residual, se recomienda un seguimiento más estricto durante al menos 3 años o hasta el final de la pubertad para confirmar la estabilidad o regresión de la enfermedad.

Recurrencia

La mayoría de las recurrencias del NFJ se deben a una resección incompleta del tumor primario, con una tasa de enfermedad residual que varía del 13% al 50%86.

El abordaje endoscópico puro ha mostrado tasas de recurrencia más bajas en comparación con el abordaje asistido endoscópicamente, que puede aumentar la complejidad de la resección tumoral. Los sitios más comunes de enfermedad residual son el canal pterigoideo, el proceso y la fosa pterigoidea.

Los factores de riesgo para NFJ recurrente incluyen la extensión a la fosa pterigoidea, al basiesfenoides, la erosión del clivus y la extensión medial intracraneal al seno cavernoso. La habilidad y experiencia del cirujano son cruciales; una familiaridad limitada con la anatomía circundante al seno esfenoidal y proceso pterigoideo dificulta la resección completa, lo que puede reducir las recurrencias del 27% al 7.4%88.

Una segunda cirugía, ya sea abierta o endoscópica, es la mejor opción si las probabilidades de resecar el tumor residual son altas71. Sin embargo, intentar remover tumor en áreas críticas, como el seno cavernoso o la carótida interna, puede no justificarse debido a la alta morbilidad78. Alternativamente, la radioterapia o la modalidad de seguimiento pueden ser opciones viables74.

Hemos repasado a la luz de la evidencia al día de hoy todos los aspectos concernientes a esta entidad.

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Fibroangioma nasofaríngeo juvenil: una actualización

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