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Ateneo Anatomoclí­nico

Nódulos pulmonares múltiples: estrategias terapéuticas ante la incertidumbre diagnóstica

Nazareno Zelaya de León, Marcella Perri, Julián Méndez, Victoria Gutiérrez, Martín Bosio, Alejandro Salvado

Revista Fronteras en Medicina 2024;(03): 0218-0222 | DOI: 10.31954/RFEM/202403/0218-0222


Paciente femenina de 69 años, con antecedentes de bronquitis crónica, extabaquista, presentó nódulos pulmonares múltiples en el contexto de sospecha de enfermedad inflamatoria sistémica. En principio, desarrolló edema facial bilateral, tumoraciones subcutáneas y síntomas respiratorios, por lo que inició tratamiento empírico con corticoides. Las pruebas diagnósticas iniciales resultaron en hallazgos discordantes y no concluyentes. Con la exclusión de etiologías malignas e infecciosas, y considerando la respuesta favorable al tratamiento con corticoides, se avanzó con la hipótesis de una enfermedad inmunomediada, sospecha de enfermedad por depósitos de IgG4. El tratamiento con rituximab se instauró con éxito, demostrando la eficacia de ajustar el tratamiento basado en la respuesta clínica y los patrones fisiopatológicos, a pesar de la falta de un diagnóstico definitivo. Este caso subraya la importancia de un enfoque interdisciplinario y la capacidad de iniciar un tratamiento efectivo cuando se comprende el comportamiento de la patología.


Palabras clave: nódulos pulmonares múltiples, enfermedad por depósitos de IgG4.

69-year-old female patient with a history of chronic bronchitis, former smoker, presented with multiple pulmonary nodules in the context of suspected systemic inflammatory disease. Initially, she developed bilateral facial edema, subcutaneous masses, and respiratory symptoms, leading to empirical treatment with corticosteroids. Initial diagnostic tests yielded discordant and inconclusive findings. With the exclusion of malignant and infectious etiologies, and considering the favorable response to corticosteroid treatment, the hypothesis of an immune-mediated disease, suspected IgG4-related disease, was pursued. Treatment with Rituximab was successfully implemented, demonstrating the effectiveness of adjusting treatment based on clinical response and pathophysiological patterns, despite the absence of a definitive diagnosis. This case highlights the importance of an interdisciplinary approach and the ability to initiate effective treatment when the disease behavior is well understood.


Keywords: multiple pulmonary nodules, IgG4-related disease.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido 2024-08-13 | Aceptado 2024-08-31 | Publicado 2024-09-30


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Figura 1. Resonancia magnética nuclear de macizo craneofacial en corte coronal. Se observa la alter...

Figura 2. Tomografía de tórax sin contraste endovenoso en corte axial. La flecha verde indica la o...

Figura 3. Tomografía de tórax sin contraste endovenoso en corte axial. Las flechas rojas indican l...

Figura 4. Biopsia pulmonar por videotoracoscopia. Tinción con hematoxilina-eosina. Proceso inflamat...

Figura 5. Biopsia pulmonar por videotoracoscopia. Inmunohistoquímica. Presencia de células plasmá...

Introducción

Los nódulos pulmonares son opacidades radiológicas menores de 3 cm, bien definidas y rodeadas de tejido pulmonar. Más de la mitad de los pacientes con lesiones nodulares, presentan más de un nódulo pulmonar1.

La aparición de nódulos pulmonares múltiples despierta la sospecha diagnóstica de un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas y pronósticos variables. Estas se asocian principalmente etiologías benignas, y con menor frecuencia, etiologías malignas2-4.

Las causas más comunes de nódulos pulmonares benignos incluyen los granulomas infecciosos y los tumores benignos del parénquima pulmonar. Los granulomas infecciosos son responsables de la mayoría de los nódulos benignos, y suelen estar causados por hongos y/o micobacterias. Por otro lado, los hamartomas pulmonares representan 1 de cada 10 nódulos benignos encontrados en tomografías de tórax5.

Otras causas menos frecuentes de nódulos pulmonares múltiples corresponden a lesiones inflamatorias. La presencia de enfermedad sistémica en otros órganos puede aumentar la probabilidad de que los nódulos pulmonares se relacionen con esta causa6.

En esta oportunidad se describe el caso de una paciente femenina con nódulos pulmonares múltiples en contexto de sospecha de enfermedad inflamatoria sistémica.

Caso clínico

Mujer de 69 años con antecedentes personales de bronquitis crónica, extabaquista (30 paquetes-año), portadora de prótesis mamaria bilateral, episodios esporádicos de hematuria macroscópica, en seguimiento por el Servicio de Neumonología por opacidad nodular compatible con hamartoma pulmonar en lóbulo superior derecho.

Consultó por edema facial bilateral asociado a tumoraciones subcutáneas en región maxilar, mandibular y frontal, con impronta sobre la mucosa yugal bilateral. Por sospecha de etiología inflamatoria, inició tratamiento empírico con corticoides sistémicos, con mejoría clínica parcial de las lesiones. Se realizó resonancia magnética de macizo craneofacial con y sin contraste endovenoso, la cual informó marcado engrosamiento y alteración de la señal del tejido celular subcutáneo de la región maxilar bilateral a predominio del lado derecho con refuerzo posterior a la administración de gadolinio (Figura 1). Se solicitó interconsulta al Servicio de Cirugía General, Sección de Cabeza y Cuello, y se realizó biopsia de mucosa endooral a nivel del vestíbulo bucal superior. La anatomía patológica fue compatible con reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño. Al interrogatorio dirigido, la paciente refirió haber realizado tratamiento estético con inyección de colágeno en las zonas coincidentes con las tumoraciones faciales.

Un mes después, la paciente concurrió a control periódico de salud, donde se realizaron exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. En el perfil inmunológico presentó anticuerpos antinucleares positivos con patrón moteado, y títulos 1/80, y anticuerpos anti-Ro positivos. Se observó la presencia de hematíes dismórficos en un 86% en el examen de orina. La radiografía de tórax no mostró alteraciones pleuroparenquimatosas. Se derivó al Servicio de Nefrología para evaluación.

A las 2 semanas, intercurrió con síndrome febril, asociado a tos y disnea clase funcional II. En el laboratorio presentó proteína C reactiva de 6.2 mg/dl (normal < 0.5 mg/dl) y eritrosedimentación de 120 mm/h (normal < 20 mm/h). Se realizó tomografía (TC) de tórax sin contraste, que evidenció la presencia de una opacidad nodular sugestiva de hamartoma pulmonar en lóbulo superior derecho y múltiples nódulos pulmonares bilaterales a predominio de lóbulos inferiores, lóbulo medio y língula (Figura 2). Se realizó lavado broncoalveolar e hisopado nasofaríngeo en busca de etiologías infecciosas, cuyos resultados fueron negativos. Se realizó biopsia pulmonar por punción guiada por tomografía de tórax cuyo resultado anatomopatológico final fue “no concluyente”. Se realizó biopsia pulmonar por videotoracoscopia, que resultó compatible con tumor miofibroblástico inflamatorio múltiple. Se planteó la discordancia clínico-patológica, y el resultado anatomopatológico final, nuevamente, fue “no concluyente”. Habiendo descartado la causa neoplásica e infecciosa, y en función de la sospecha clínica de enfermedad inflamatoria, inició tratamiento empírico con corticoides sistémicos, con evolución favorable de los síntomas.

A los 3 meses del inicio del tratamiento se solicitó TC de tórax, que evidenció franca disminución de las opacidades nodulares bilaterales, por lo que continuó corticoides sistémicos hasta completar 6 meses de tratamiento (Figura 3).

Luego de haber finalizado los corticoides sistémicos, presentó reaparición de tumoraciones faciales subcutáneas, tos, disnea clase funcional III y síndrome febril. Se solicitó nueva TC de tórax, que evidenció aumento del tamaño y aparición de múltiples opacidades nodulillares y nodulares bilaterales, con mayor representación en ambos lóbulos inferiores, de distribución predominantemente yuxtacisural y subpleural. Se descartó nuevamente la etiología infecciosa y reinició el tratamiento con corticoides sistémicos. Presentó evolución clínica favorable de los síntomas respiratorios y las lesiones faciales, por lo que se otorgó el egreso hospitalario.

Se solicitó nueva revisión de biopsia pulmonar, cuyo resultado final fue compatible con proceso inflamatorio con fibrosis estoriforme, flebitis proliferativa e infiltrado inflamatorio con linfocitos y plasmocitos vinculable a enfermedad por depósitos de IgG4 (Figura 4 y 5).

Se realizó dosaje de inmunoglobulinas y subclases de inmunoglobulina G, las cuales resultaron dentro de valores de referencia. Además, se repitió perfil inmunológico, el cual resultó negativo en todas sus determinaciones.

Teniendo en cuenta la respuesta favorable al tratamiento con corticoides sistémicos y la reaparición de los síntomas ante la suspensión de estos, se interpretó el cuadro como enfermedad pulmonar por depósitos de IgG4 como diagnóstico más probable. Inició tratamiento inmunosupresor con rituximab y no presentó nuevas recaídas de la enfermedad hasta la actualidad.

Discusión

La evaluación de nódulos pulmonares múltiples representa un desafió diagnóstico y terapéutico, ya que se relaciona con un amplio abanico de posibles etiologías. El diagnóstico diferencial entre las causas de nódulos pulmonares múltiples es complejo, y debe considerar etiologías malignas y benignas1,5-7.

El cáncer de pulmón, las metástasis pulmonares de otras neoplasias malignas y los tumores carcinoides representan las causas más frecuentes de etiologías malignas2-4.

El adenocarcinoma es el subtipo histológico más frecuente de cáncer de pulmón, seguido por el carcinoma de células escamosas y el carcinoma de células pequeñas. Estas lesiones suelen presentarse habitualmente como nódulos solitarios, aunque en el 10-15% de los casos pueden presentarse como nódulos pulmonares múltiples. Las neoplasias malignas más frecuentes que dan origen a metástasis pulmonares son el melanoma, el sarcoma, el carcinoma bronquial, el cáncer de colon, de mama, riñón y testículo. En la mayoría de los casos, el tumor primario es conocido, y rara vez se diagnostican de forma incidental. Por último, los tumores neuroendocrinos pulmonares suelen ser endobronquiales, pero en un cuarto de los pacientes pueden presentarse como nódulos pulmonares periféricos8,9.

En este caso, se descartó la etiología maligna de los nódulos pulmonares teniendo en cuenta el antecedente de una radiografía de tórax reciente sin alteraciones pleuroparenquimatosas y una presentación clínica aguda de los síntomas respiratorios. Además, dos biopsias (percutánea y nodulectomía) fueron negativas.

Dentro de las etiologías benignas, los granulomas infecciosos y los tumores benignos representan las causas más frecuentes, seguidas por las lesiones vasculares e inflamatorias.

Los granulomas infecciosos causan hasta el 80% de los nódulos benignos. Las etiologías más frecuentes están representadas por elementos fúngicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, aspergilosis) y, en menor medida, por micobacterias. Por esta razón, resulta imprescindible descartar la etiología infecciosa como causa de nódulos pulmonares6.

En esta oportunidad, se realizaron numerosos cultivos y pruebas de biología molecular en muestras de lavado broncoalveolar e hisopado nasofaríngeo, que resultaron negativas. Este escenario permite la interpretación de diagnósticos diferenciales y, eventualmente, el inicio de tratamientos inmunosupresores.

En relación a los tumores benignos, los hamartomas pulmonares representan el 10% de los nódulos benignos pulmonares. Habitualmente se presentan en pacientes de mediana edad, como nódulos solitarios heterogéneos, y con un crecimiento lento a lo largo del tiempo. Otras neoplasias benignas menos frecuentes son los fibromas, leiomiomas, hemangiomas, amiloidoma y hemangioma esclerosante pulmonar10,11.

En concordancia con lo reportado en la bibliografía, la paciente descripta en nuestro caso clínico presentaba un hamartoma pulmonar de 4 años de evolución, que no sufrió modificaciones durante la evolución clínica. Debido a esto, se descartó su relación con la aparición de nuevas opacidades nodulares.

Las lesiones inflamatorias como granulomatosis con poliangeítis, artritis reumatoide, sarcoidosis o neumonía organizada son causas menos frecuentes de nódulos pulmonares benignos. A pesar de que el diagnóstico previo de enfermedad sistémica puede facilitar la interpretación de los hallazgos pulmonares, la aparición de opacidades nodulares puede ser la manifestación inicial de alguna de ellas6.

La aparición de nódulos pulmonares múltiples de forma aguda, asociados a la elevación de parámetros inflamatorios, y la presencia de autoanticuerpos en los estudios de laboratorio, orientaron la interpretación diagnóstica del caso clínico hacia la etiología inflamatoria. En consecuencia, inició tratamiento empírico con corticoides sistémicos.

La enfermedad relacionada con depósitos de IgG4 es una entidad fibroinflamatoria, inmunomediada, caracterizada por la inflamación de uno o más órganos por infiltración de células plasmáticas IgG4 positivas12. Fue reconocida por primera vez en el año 2003 en Japón, agrupando un conjunto de patologías de etiología desconocida dentro del espectro de la enfermedad13. La sospecha clínica se basa en la aparición subaguda de masas o aumento difuso del tamaño de un órgano. La afectación multiorgánica ocurre en el 60-90% de los pacientes, y el pulmón es el sexto órgano comprometido en términos de frecuencia14. Se describen cuatro patrones radiológicos de afectación pulmonar: nodular sólido, broncovascular, alveolar-intersticial y opacidades en vidrio esmerilado15,16. El diagnóstico se realiza en función de los criterios de American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, basados en tres pasos: presencia de afectación clínica, radiológica y/o hallazgos histopatológicos, ausencia de criterios de exclusión y una puntuación ≥20 de 8 dominios ponderados17. El tratamiento está indicado en pacientes con enfermedad activa sintomática y pacientes asintomáticos con progresión de enfermedad, y consiste en la administración de meprednisona 0.6 mg/kg/día. Para los pacientes con recaídas o ausencia de respuesta a los corticoides, se sugiere el tratamiento con rituximab18.

En este caso, se cumplieron los criterios de inclusión de afectación clínica y radiológica del pulmón, asociados a una puntuación >20 en los dominios ponderados. Sin embargo, la paciente presentaba uno de los criterios de exclusión para el diagnóstico definitivo, la presencia de fiebre.

En relación a las tumoraciones faciales, el tratamiento inicial con corticoides sistémicos mejoró parcialmente las lesiones, pero la reaparición de los síntomas luego de la interrupción del tratamiento sugiere que la etiología podría estar relacionada con un proceso inflamatorio con un trasfondo más complejo.

En el contexto clínico de nódulos pulmonares múltiples de aparición aguda, habiendo descartado la presencia de infecciones respiratorias, tumores benignos, enfermedades autoinmunes, y evidenciando la exquisita respuesta al tratamiento con corticoides sistémicos, se interpretó que el diagnóstico etiológico más probable estaba vinculado a una respuesta inflamatoria pulmonar. Por esta razón, se decidió potenciar el tratamiento inmunosupresor, evidenciando franca mejoría en la evolución de la enfermedad y ausencia de nuevas recaídas.

La evaluación de nódulos pulmonares múltiples representa un desafío diagnóstico, como consecuencia del abanico de posibles etiologías, incluyendo causas benignas y malignas de estos. En este caso, habiendo descartado la etiología maligna, y luego de una evaluación clínica, radiológica, microbiológica y anatomopatológica exhaustiva de las causas benignas, se llegó a la conclusión de que las lesiones pulmonares respondían a un factor causal inflamatorio.

Este caso remarca la importancia de realizar un abordaje interdisciplinario de los nódulos pulmonares, y busca transmitir que, aunque a veces no contemos con el diagnóstico de certeza, es posible iniciar un tratamiento efectivo si comprendemos el comportamiento de la patología. Guiarnos por la respuesta clínica y los patrones fisiopatológicos puede ser clave para el manejo exitoso de la enfermedad.

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Autores

Nazareno Zelaya de León
Servicio de Neumonología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Marcella Perri
Servicio de Neumonología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Julián Méndez
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Británico de Buenos Aires.
Victoria Gutiérrez
Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires.
Martín Bosio
Servicio de Neumonología, Hospital Británico de Buenos Aires.
Alejandro Salvado
Servicio de Neumonología, Hospital Británico de Buenos Aires.

Autor correspondencia

Nazareno Zelaya de León
Servicio de Neumonología, Hospital Británico de Buenos Aires.

Correo electrónico: nazarenozelayadeleon@gmail.com

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2024 Num 03

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Auspicios

Revista Fronteras en Medicina
Número 03 | Volumen 19 | Año 2024

Titulo
Nódulos pulmonares múltiples: estrategias terapéuticas ante la incertidumbre diagnóstica

Autores
Nazareno Zelaya de León, Marcella Perri, Julián Méndez, Victoria Gutiérrez, Martín Bosio, Alejandro Salvado

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2024-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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