Figura 1. Opacidades reticulares a predominio de ambas bases.

Figura 2. Áreas en vidrio esmerilado difusas (flechas) con gradiente ápico-basal con predominio en...

Figura 3. Progresión radiológica de las lesiones en vidrio esmerilado en forma difusa, mejoría de...

Figura 4. Parénquima con afectación parcheada por una alteración uniforme consistente en engrosam...

Presentación del caso

Paciente masculino de 71 años, antecedentes patológicos de hipertensión arterial, tabaquista activo de 20 paquetes año, hemorragia digestiva secundaria a úlcera gástrica. Medicación habitual, valsartán 80 mg/día para el tratamiento de la hipertensión arterial. Trabajó como trefilador (estiramiento y reducción de diámetro de alambres y varillas) durante cincuenta años, pudiendo haber estado expuesto a metales como el tungsteno, ácidos, lubricantes, solventes y amianto.

El cuadro clínico comenzó con disnea mMRC 2 (modified Medical Research Council) y tos productiva de quince días de evolución por lo que concurrió al servicio de emergencias de nuestro hospital, refirió registros febriles de 38,5 °C dos días previos a la consulta. Al examen físico se constató taquipnea con frecuencia respiratoria de 22 ciclos por minuto, saturación de oxígeno de 96% al aire ambiente y crepitantes tipo velcro bilaterales hasta campos medios. La radiografía de tórax evidenció aorta elongada, hilios pulmonares prominentes (particularmente el izquierdo) y opacidades retículo alveolar difusas, bilaterales a predominio periférico (Figura 1). La tomografía de tórax (TAC) evidenció áreas en vidrio esmerilado difusas con gradiente apicobasal con predominio en las bases, con tendencia a la consolidación en ambos lóbulos inferiores y engrosamientos septales (Figura 2).

El examen de laboratorio de ingreso mostró aumento de reactantes de fase aguda, eritrosedimentación (107 mm/hora) y proteína C reactiva (3,3 mg/dl), sin otras particularidades. La gasometría arterial reveló hipoxemia: PO2 74 mmHg, sin hipercapnia. Se interpretó como neumonía bilateral con sospecha de patología intersticial asociada por los hallazgos en la TAC. El paciente se internó en una sala general, recibió tratamiento antibiótico con ceftriaxona y claritromicina y mostró una evolución favorable, por lo que transcurridas 72 horas egresó a su domicilio bajo tratamiento con levofloxacina vía oral. Se solicitó completar estudios de su patología pulmonar intersticial en forma ambulatoria.

Una semana posterior al egreso hospitalario fue evaluado por consultorios externos de neumonología presentando progresión de disnea a mMRC 3 sin cambios al examen físico. Se decidió su reinternación en sala general para completar estudios diagnósticos. Se realizó laboratorio con perfil inmunológico sin hallazgos de relevancia, serología para HIV negativa, examen funcional respiratorio con restricción moderadamente severa, FVC: 1,8 litros (58%), confirmada por medición de volúmenes pulmonares por pletismografía y disminución moderada de la capacidad de difusión, DLCO: 12,74 ml/min/mmHg (48%). Se solicitó ecocardiograma Doppler, que informó función sistólica de los ventrículos derecho e izquierdo normal, patrón de relajación prolongada del ventrículo izquierdo sin dilatación de cavidades, sin evidencia de valvulopatías y sin signos de hipertensión pulmonar. Se realizó fibrobroncoscopia con lavado bronquioalveolar que no tuvo aislamientos microbiológicos y recuento celular diferencial normal (predominio de macrófagos). Durante el mismo procedimiento se realizó criobiopsia tomando dos muestras del lóbulo superior y tres del lóbulo inferior derecho. La radiografía de tórax de control posterior al procedimiento no mostró evidencia de complicaciones y a la espera de resultados de anatomía patológica se decidió el egreso hospitalario.

El paciente evolucionó con disnea rápidamente progresiva mMRC 4 por lo que consultó nuevamente a al servicio de emergencias de este hospital siete días posteriores a la biopsia pulmonar. Se constató frecuencia cardíaca 100 latidos/min, frecuencia respiratoria de 26 ciclos/min, saturación de oxígeno 79% (FiO2 0,21) y sin signos clínicos de falla cardíaca. Los hallazgos del laboratorio al ingreso mostraron leucocitosis 14.000/mm3 y gasometría arterial con mayor hipoxemia: PO2 62 mmHg con cánula nasal con flujo a 3 l/min. La angiotomografía de tórax evidenció la progresión radiológica de las lesiones en vidrio esmerilado en forma difusa, disminución del tamaño de las imágenes de consolidación, engrosamiento septal a predominio ambas bases, neumomediastino y neumopericardio, y se descartó embolia pulmonar (Figura 3). Se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona 1 g/día por 3 días continuando luego con prednisona 1 mg/kg de peso y tratamiento antibiótico de amplio espectro con vancomicina e imipenem. El paciente evolucionó con mala mecánica ventilatoria por lo que se inició soporte ventilatorio no invasivo, a pesar de lo cual evolucionó con insuficiencia respiratorio tipo I por lo que inició ARM 48 horas después del ingreso. Al séptimo día el paciente falleció.

Posteriormente, el resultado de la anatomía patológica informó: muestra de lóbulo superior de 1x0,6 cm de tamaño, engrosamiento fibroso intersticial, infiltrado inflamatorio mononuclear leve, hiperplasia y cambios reactivos en neumonocitos y algunos macrófagos descamados, numerosos focos de fibroblastos jóvenes (cuerpos de Masson), hallazgos sugestivos de neumonía en organización. Muestra de lóbulo inferior de 1,2x0,6 cm de tamaño, engrosamiento fibroso intersticial, hiperplasia y cambios reactivos, en neumonocitos tipo II, se reconocen también vasos de paredes engrosadas (Figura 4).

Discusión

La neumonía en organización (OP) es una entidad clínico-patológica que presenta expresión de reacciones reparativas a injurias pulmonares agudas, resultando en la inflamación de los alvéolos y bronquiolos distales1,2. Cuando no se encuentra una causa específica responsable de esta entidad, se la denomina criptogénica, la cual se clasifica dentro las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas agudas o subagudas por la Sociedad Europea Respiratoria y la Sociedad Americana de Tórax3. La OP es secundaria cuando se la asocia a otra entidad, entre las cuales se encuentran infecciones, toxicidad por drogas, inhalación de sustancias patógenas como pueden ser gases tóxicos, cocaína, reflujo gastroesofágico, enfermedades del tejido conectivo, trasplante de órganos. Histológicamente podría estar asociada a otras lesiones pulmonares como vasculitis, linfoma, cáncer de pulmón, neumonitis por hipersensibilidad, neumonitis eosinofílica, neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial no específica y neumonía intersticial usual4-6.

La incidencia anual de OP se desconoce, ya que los datos de incidencia y prevalencia provienen de series de casos7; sin embargo, se estima que esta se encontraría alrededor 2/100.000 y que tendría una distribución por igual entre ambos sexos8.

Los hallazgos clínicos de esta entidad son inespecíficos; la disnea y la tos no productiva son los síntomas respiratorios más frecuentes. Por otra parte, la fiebre, astenia, artralgias y pérdida de peso constituyen los hallazgos sistémicos más comúnmente reportados1,7. Esta escasa especificidad de los síntomas podría contribuir al retraso en el diagnóstico. Se ha reportado que el tiempo medio entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico es de 2 a 3 meses1,9.

Entre los hallazgos tomográficos, los más frecuentes son las consolidaciones focales, subpleurales, bilaterales y asimétricas, que pueden estar asociadas a áreas en vidrio esmerilado y bronquiectasias por tracción; en tanto, las opacidades migratorias consideradas hallazgos clásicos en esta enfermedad fueron halladas en el 11,5% de los pacientes en la serie de casos más grande publicada hasta el momento1,5,10. Los signos tomográficos más específicos son el signo del halo invertido (signo de Atoll), alteraciones perilobulares (bandas de consolidación arqueadas que rodean los lóbulos pulmonares secundarios) y las bandas radiales que contienen broncograma aéreo (bandas de consolidación >8 mm que se extienden hasta la pleura); no obstante, no se los encuentra con frecuencia5,10,11.

El estándar de oro diagnóstico es la biopsia pulmonar quirúrgica. Sin embargo, con un cuadro clínico compatible, los hallazgos tomográficos previamente descriptos, los resultados obtenidos en el recuento celular a partir del lavado bronquioalveolar y/o la descripción anatomopatológica de la biopsia transbronquial (BTB) suelen ser suficientes para diagnosticar esta entidad. En dos tercios de los pacientes con OP el diagnóstico se realiza a partir de la BTB dejando la biopsia quirúrgica para los casos de rápida progresión, falta de respuesta al tratamiento o presentaciones atípicas de la enfermedad1. Estudios han demostrado que la criobiopsia permite tomar muestras de mayor tamaño respecto de la biopsia transbronquial con fórceps, lo que contribuiría a mejorar el diagnóstico12; en el caso descripto, ante la ausencia de un diagnóstico definido y la rápida progresión de los síntomas se decidió realizar criobiopsia especulando que con una muestra de mayor tamaño mejoraría el rédito diagnóstico. La tasa de neumotórax luego de la criobiopsia es elevada, de alrededor del 20%; no están descriptos el neumomediastino ni el neumopericardio como complicaciones del procedimiento, pero sí como complicación de la OP en algunas series de casos13,14. En el paciente descripto no hemos podidos concluir si fue una complicación del procedimiento o de la propia enfermedad, nosotros creemos que por la asociación temporal fue una complicación del primero. Usualmente, la BTB no es un método diagnóstico recomendable para las enfermedades intersticiales, pero el rédito diagnóstico en la OP es alto; en nuestro caso, no se pensó en primera instancia el diagnóstico de OP, por eso se decidió realizar criobiopsia1,7.

Si bien la mayoría de los pacientes con OP responden al tratamiento con esteroides, se ha observado que en algunos casos existe una rápida progresión de la enfermedad refractaria al tratamiento con esteroides y con mal pronóstico15,16. En el caso que se expone, el paciente presentó una rápida progresión de los síntomas y evolucionó con falla respiratoria sin respuesta a esteroides sistémicos a altas dosis, sumado al neumotórax y neumomediastino. Una posibilidad planteada, que contribuyó a este desenlace, es la de una exacerbación de la enfermedad intersticial luego del procedimiento diagnóstico, sustentada por el aumento de áreas en vidrio esmerilado encontradas en los estudios de imágenes.

En algunos reportes de casos se han descripto respuestas favorables, en las formas refractarias de OP, al tratamiento con macrólidos por sus efectos inmunomoduladores13,14,17. Al ser reportes de casos, no está establecida la dosis de estas drogas ni tiempo de tratamiento.

Otro interrogante que se plantea en este caso es si se trata de una neumonía en organización criptogénica o secundaria. Por sus antecedentes laborales, el paciente se encontraba expuesto a sustancias potencialmente injuriantes para el pulmón, pero esa actividad laboral era desarrollada desde hacía ya muchos años, por lo que no parecería haber relación temporal con este cuadro de rápida evolución. Otra posibilidad que se plantea es si fue secundaria a infección respiratoria, por la respuesta parcial que presentó al tratamiento antibiótico.

Como conclusión, se presentó un caso de OP refractaria al tratamiento con esteroides sistémicos, de rápida evolución y desenlace fatal. En la evolución del paciente creemos que pudieron haber contribuido varios factores: falta de respuesta de la enfermedad a los esteroides sistémicos, la posibilidad de una exacerbación de esta (aumento de áreas en vidrio esmerilado hallado en las tomografías de tórax) y la presencia de neumomediastino y neumopericadio, complicación de la propia enfermedad o de la criobiopsia hasta el momento nunca descripta.

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Paciente varón de 71 años con disnea rápidamente progresiva y desenlace fatal

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