Figura 1. Dos tomas de criobiopsia del lóbulo pulmonar mediante criobiopsia.

Figura 2. Muestras tomadas por criobiopsia luego de ser descongeladas en solución salina.

Figura 4. Equipo de broncoscopia rígida (A). Esquema de una broncoscopia rígida con el fibrobronco...

Sr. Editor

Se ha demostrado que el diagnóstico precoz de las enfermedades contribuye a disminuir las tasas de cada enfermedad en cuestión a lo largo de los años. En las últimas dos décadas, el desarrollo de la tomografía de alta resolución (TCAR) ha contribuido con el diagnóstico de aproximadamente la mitad de los casos de fibrosis pulmonar idiopática (FPI)1. Sin embargo, persiste un número elevado de pacientes que aún permanecen sin diagnóstico por presentar inconsistencia en las imágenes (neumonía intersticial idiopática probable/posible). Para este grupo, la opción para el diagnóstico es la biopsia pulmonar2.

Una biopsia transbronquial (BTB) con fórceps permite obtener tejido de la región peribronquial y centrolobulillar. Las muestras tomadas con esta técnica han demostrado tener un bajo rédito en las enfermedades pulmonares intersticiales, dado el pequeño tamaño de las muestras y la astricción que genera la pinza en ellas, con pérdida de la arquitectura del parénquima pulmonar.

El patrón histológico monomórfico que presentan algunas enfermedades tales como la neumonía organizada criptogenética, la eosinofilia pulmonar y el daño alveolar difuso permiten la posibilidad de realizar el diagnóstico aun con estas pequeñas muestras; sin embargo, el patrón de la neumonía intersticial usual/fibrosis pulmonar idiopática (NIU/FPI), la neumonía intersticial descamativa y/o la neumonía intersticial no específica (NINE) requieren muestras de mayor tamaño para un adecuado diagnóstico3-4. El manejo de los pacientes con sospecha de algunas de las enfermedades anteriormente nombradas requiere un diagnóstico anatomopatológico mediante la toma de una biopsia quirúrgica del pulmón, ya sea por cirugía abierta o, como es usual en la actualidad, asistida por video (VATS)5.

A pesar de que encontrar un diagnóstico histológico ya no es el estándar de oro, pero en general, supera a los resultados radiológicos y clínicos del equipo multidisciplinario, la histología debe ser interpretada siempre en el contexto clínico del paciente1-3.

Durante esta última década se ha iniciado el uso de una vieja técnica utilizada previamente para criocirugía en tumores de la vía aérea central en la década de 1970. A partir del año 2000, se han desarrollado criosondas que permiten obtener muestras de criobiopsia transbronquial (cBTB), biopsias tomadas por congelación del tejido que son de mayor tamaño que las convencionales y con menor astricción tisular, extendiéndose su utilización para muestras del intersticio pulmonar6-8.

El fundamento de esta técnica se basa en el principio de Joule-Thomson, por el cual el gas comprimido al descomprimirse rápidamente se expande por la repentina diferencia de presión y origina un descenso de temperatura produciendo un halo de congelación con temperaturas de −90°C, de modo que el tejido a su alrededor se pega por congelación a la criosonda y permite su extracción9.

Se pueden utilizar distintos gases, el óxido nítrico (NO), que requiere menor tiempo de disparo y la congelación es mayor que con el uso de dióxido de carbono10 (CO2), que requiere mayor tiempo. El tamaño de las criosondas también varía, siendo de un diámetro de 2.4 mm o de 1.9 mm por una longitud de 900 mm, que se conecta al equipo de crioterapia (Erbokryos CA, Erbe, Alemania)2-10. El tiempo de congelación antes de la tracción de la muestra varía de 3 segundos a 5 o más9,10. El tiempo va a depender además del gas usado para la congelación. Se ha descripto que las muestras podrían ser mayores cuando se usan criosondas más grandes o el tiempo de congelación es mayor de 4 segundos9.

De esta manera las muestras obtenidas presentan un tamaño mayor que el de las BTB con fórceps, oscilando las cBTB entre 9.5 y 64.2 mm2 (Figura 1). Un beneficio adicional al tamaño y calidad de las muestras de cBTB, es que no hay artefactos por la congelación, ni se han descripto dificultades técnicas para procesar las muestras posdescongelación2,3,11-17. Más aún, no se pierde la arquitectura ya que la muestra es congelada in vivo, estando el parénquima pulmonar exactamente igual que antes de la congelación, y es retirada por tracción para ser descongelada luego en solución salina (Figura 2)9.

Numerosos trabajos publicados han reportado que las muestras son siempre representativas, con diagnóstico de la patología entre 70 a 86% aproximadamente, en especial luego de la interpretación por comité multidisiplinario10-13.

Durante el procedimiento la ubicación de la criosonda se realiza mediante control por radioscopia (Figura 3), para tomar las muestras a una distancia aproximada de 1 a 3 cm de la pleura de manera de estar en el pulmón periférico y a una distancia suficiente para disminuir las eventuales complicaciones, como el neumotórax9. Permitiendo además la radioscopia evaluar esta complicación posprocedimiento inmediato.

El procedimiento se puede realizar por medio de fibrobroncoscopia flexible (FBC) solamente, para lo cual se requieren dos fibrobroncoscopios, o con broncoscopia rígida (BR) asociada a un FBC2,9-11. Esto se debe a que al congelarse la muestra en la criosonda que pasa por el canal del FBC, no se la puede extraer hasta descongelarla, necesitando un segundo equipo, FBC o BR, para control visual endoscópico del sangrado posbiopsia.

La utilización de broncoscopia rígida (Figura 4) permite además la intubación selectiva del bronquio fuente del pulmón a estudiar garantizando que, de presentar un sangrado mayor del habitual durante la toma de la muestra, se podrá ocluir el segmento estudiado manteniendo el pulmón contralateral limpio de sangre para ventilar y oxigenar al paciente de presentar esta complicación10; también se puede utilizar un balón tipo Fogarty para bloquear el segmento del lóbulo a biopsiar controlando a su través por transparencia del balón la presencia o no de sangre distal.

Las complicaciones más frecuentes que se han reportado durante el procedimiento son el sangrado y el neumotórax2,3,9-12. Estudios recientes han demostrado que las complicaciones de sangrado por biopsia con fórceps o pinzas para realizar BTB convencionales en comparación con las de criosonda son similares13. El sangrado leve es más frecuente con criosonda (ya que el procedimiento consiste en traccionar el tejido congelado), es similar el moderado y no es frecuente el sangrado grave11-13. Los porcentajes de neumotórax varían en la literatura desde ausente hasta un 33%2,11-16.

El procedimiento puede ser realizado en la sala de endoscopia o en quirófano11. Luego de terminado el mismo, el paciente es extubado y se mantiene en observación 2 o 3 horas para luego ser dado de alta de no presentar ninguna complicacion14.

Esta evidencia podría generar un cambio de paradigma que resalte la necesidad de un diagnóstico histológico seguro y rápido que debe ser acompañado de los avances tecnológicos disponibles.

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Rol de la criobiopsia en el diagnóstico de enfermedades intersticiales de pulmón

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