El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica poco frecuente que se caracteriza por la ulceración progresiva de la piel; se ha demostrado su asociación con distintos agentes farmacológicos entre los cuales se encuentran los medicamentos empleados en terapias dirigidas contra el cáncer1. Dentro de los medicamentos estudiados que pueden producir PG como efecto adverso se encuentran los Inhibidores de la tirosina cinasa como el cabozantinib2, y los inhibidores del punto de control inmunitario como el nivolumab3. Si bien la patogénesis del PG inducida por medicamentos aún se encuentra en estudio, se ha propuesto que la disfunción de los neutrófilos, la alteración de los queratinocitos y la epigénetica pueden jugar un rol fundamental en su aparición4.

Presentamos el caso de una mujer de 79 años con antecedentes de carcinoma renal tratada con cabozantinib y nivolumab, quien desarrolló pioderma gangrenoso clásico en miembros inferiores como probable efecto adverso de la inmunoterapia (Figuras 1 y 2). Tras la suspensión de la inmunoterapia y el inicio de tratamiento con corticoides, la paciente experimentó una mejoría significativa de las lesiones cutáneas. Este caso resalta la importancia de reconocer y manejar adecuadamente los efectos adversos cutáneos asociados con la inmunoterapia, incluso aquellos que son raros como el PG clásico.

En cuanto a la clínica, la del PG se caracteriza por pústulas estériles que progresan rápidamente hasta convertirse en úlceras dolorosas, con bordes irregulares, socavados y de color violáceo que en la mayoría de las ocasiones se localiza en las extremidades inferiores2.

Los inhibidores del punto de control y de la tirosina cinasa son fármacos que se han asociado a múltiples eventos adversos, como toxicidad sistémica que se manifiesta con astenia o fiebre, toxicidad gastrointestinal causante de diarrea, colitis, hepatitis, elevación asintomática de las enzimas pancreáticas o pancreatitis, toxicidad endocrinológica como disfunción tiroidea, hipofisitis, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus y toxicidad pulmonar que induce pneumonitis5; entre ellos también se ha descrito el desarrollo de lesiones cutáneas, de las cuales las más comunes son rash y/o prurito, reportadas en un 50% de los pacientes. Otras toxicidades menos frecuentes incluyen dermatitis liquenoide, eccematosa, folicular o psoriasiforme, penfigoide ampolloso y el PG. Como se mencionó anteriormente, existen reportes en la literatura de PG relacionado con el uso de inmunoterapia, como podría ser el caso de nuestra paciente. En 2013 se reportó el caso de un paciente masculino de 64 años que desarrolló pioderma gangrenoso bulloso tras la administración de sunitinib, un inhibidor de la tirosina quinasa que recibía como terapia dirigida contra un carcinoma renal metastásico6.

El tratamiento del PG asociado a inmunoterapia consiste principalmente en la suspensión del fármaco y la administración de corticosteroides sistémicos, asociados a un ahorrador de corticoides como ciclosporina o a un anticuerpo monoclonal como el infliximab7.