Tabla 1. Laboratorio en pancreatitis.

Tabla 2. Clasificación de severidad.

Tabla 3. Escala de Marshall modificado para evaluar la falla de órganos

Figura 1. Algoritmo diagnóstico.

Figura 2. Algoritmo de manejo en la emergencia.

Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es una causa frecuente de consulta en urgencias, así como también una de más comunes de hospitalización por patología gastrointestinal.

Su incidencia global se estima entre 33-74 casos por 100.000 personas-año, con una mortalidad de hasta 1.6 por 100.000. La incidencia máxima se da en la quinta y sexta décadas de vida, con un aumento en la mortalidad con la edad1,2.

El 80% de los casos cursa de forma leve (pancreatitis intersticial aguda), mientras que la forma necrotizante severa puede tener una mortalidad de hasta el 40% si hay falla orgánica persistente3.

Su manejo temprano y adecuado puede reducir complicaciones como necrosis, sepsis o falla multiorgánica.

Este abordaje ofrece un enfoque práctico y actualizado, basado en evidencia, para el abordaje inicial de la PA.

Definición

La PA se define de acuerdo con la clasificación de Atlanta revisada, por la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 criterios:

• Dolor abdominal epigástrico característico, de inicio súbito y progresivo.

• Elevación de amilasa o lipasa mayor o igual a 3 veces el límite superior normal (LSN).

• Hallazgos compatibles en imágenes (TC, RMN o ecografía): inflamación pancreática aguda con o sin edema, necrosis o colecciones peripancreáticas4.

Evaluación diagnóstica

La PA debe sospecharse en todo paciente que se presente con dolor abdominal epigástrico agudo. Entre los principales diagnósticos diferenciales se encuentran la colecistitis aguda, la obstrucción o perforación intestinal, la enfermedad ulcerosa péptica o el infarto agudo de miocardio. Las condiciones que amenazan la vida deben ser descartadas con prioridad.

Dolor abdominal

Característicamente se localiza en epigastrio o hipocondrio izquierdo y puede irradiar al dorso o a los flancos. Es de inicio agudo, de instauración progresiva en cuestión de horas. La intensidad del dolor suele ser severa, pero puede ser variable5.

Aunque el dolor abdominal epigástrico es el síntoma cardinal de la PA y está presente en más del 90% de los pacientes, existen presentaciones atípicas en las que este puede estar ausente. En adultos mayores, pacientes críticos o inmunocomprometidos, la enfermedad puede manifestarse con síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, fiebre, distensión abdominal o íleo, e incluso con signos de respuesta inflamatoria sistémica, insuficiencia respiratoria, derrame pleural izquierdo, hipotensión, taquicardia o shock no explicados por otra causa4,5.

Laboratorio

Tanto la amilasa como la lipasa sérica muestran una sensibilidad moderada (aproximadamente 70-80%) y una especificidad elevada (cercana al 90-93%) cuando se utiliza el punto de corte de tres veces el LSN (Tabla 1). Una revisión de Cochrane que comparó ambos marcadores no encontró diferencias estadísticamente significativas en la exactitud diagnóstica, pero concluyó que la lipasa es preferida por su mayor duración y especificidad pancreática. Ninguna prueba tiene sensibilidad suficiente para descartar PA, por lo que el diagnóstico debe sustentarse en criterios combinados6. La lipasa sérica es actualmente la determinación de elección, por lo que la amilasa se reserva como una alternativa si no se dispone de dosaje de esta. No se recomienda dosaje seriado para seguimiento, ya que no se correlaciona con la evolución clínica.

El laboratorio de ingreso, a su vez, debe incluir hemograma, recuento plaquetario, glucemia, ionograma, hepatograma, urea y creatinina, proteína C reactiva (PCR). Estas determinaciones en conjunto permiten confirmar el diagnóstico, estimar la gravedad inicial y orientar la causa. Un valor de ALT (o TGP) mayor a 150 U/l en las primeras 48 horas tiene un valor predictivo positivo mayor al 85% para PA biliar6,7.

Si los valores de lipasa o amilasa superan 3 veces el LSN y hay dolor abdominal típico, se confirma PA sin necesidad de imágenes.

Establecido el diagnóstico se debe orientar la etiología, por lo que son de utilidad el dosaje de triglicéridos y calcio sérico.

El dosaje de la PCR o la interleucina-6 (IL-6) se puede utilizar en conjunto con escalas clínicas para predecir severidad3.

Pruebas de imágenes

La ecografía abdominal tiene baja sensibilidad para visualizar el páncreas por lo que no es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico de inflamación pancreática o detectar complicaciones, pero es fundamental para identificar etiología biliar y se debe realizar a todos los pacientes3,8.

En cuanto a la tomografía computarizada de abdomen con contraste endovenoso, no está indicada de rutina al ingreso. Solo debe ser solicitada si el diagnóstico es incierto, el nivel de elevación de enzimas no supera 3 veces el LSN, en caso de mala evolución o empeoramiento luego de 48 - 72 horas o si hay sospecha de complicaciones locales (necrosis, colecciones)2,8.

La resonancia magnética abdominal y la colangiorresonancia (MRCP) tienen un rol importante pero selectivo. Es una herramienta no invasiva y útil en el estudio etiológico de la PA idiopática, de origen biliar no concluyente o en sospecha de anomalía ductal.

En pacientes sin causa evidente tras evaluación inicial (laboratorio + ecografía transabdominal sin evidencia de litiasis), se recomienda realizar segunda ecografía (operador dependiente), endosonografía (EUS) o resonancia con MRCP. La sensibilidad de EUS fue superior a MRCP (64% vs. 34%) para causas biliares, pero la RM fue mejor para alteraciones anatómicas (Figura 1)3. Una vez realizado el diagnóstico, se debe estratificar el pronóstico inicial y determinar el lugar de atención más adecuado para el paciente.

Clasificación

La clasificación más actual aceptada y sustentada en la evidencia es la de Atlanta revisada. Está basada en la fisiopatología actual, es práctica y aplicable en el Servicio de Urgencias (Tabla 2)3,4.

A) PA leve

Corresponde a la forma más frecuente y benigna de la enfermedad. Se caracteriza por la ausencia de falla orgánica y de complicaciones locales o sistémicas. El paciente suele recuperarse completamente en pocos días con manejo médico conservador. Tiene una mortalidad estimada menor al 1%.

B) PA moderadamente severa

Estos pacientes pueden requerir internación prolongada y vigilancia estrecha, pero la mayoría evoluciona favorablemente con soporte adecuado; la mortalidad estimada es entre el 2% y el 5%. Incluye a los pacientes que presentan alguna de las siguientes características:

• Falla orgánica transitoria (duración menor a 48 horas).

• Complicaciones locales o sistémicas (necrosis estéril, colecciones o exacerbación de comorbilidades), sin falla orgánica persistente.

C) PA severa

La severidad está determinada por la persistencia de la disfunción orgánica. Se asocia a complicaciones infecciosas y necesidad de cuidados intensivos, con una mortalidad estimada entre 15% y 30%. Se define por la presencia de falla orgánica persistente (más de 48 horas) de uno o más de los sistemas respiratorio, renal o cardiovascular.

Determinar el lugar de atención

El sitio donde se maneje al paciente con PA debe definirse desde el momento del ingreso, en función de la severidad clínica, la presencia de factores de riesgo de mala evolución y la capacidad de vigilancia del centro.

Los pacientes candidatos a manejo ambulatorio son aquellos con PA leve que a su vez tengan adecuada tolerancia oral, dolor manejable y una etiología sospechada que no requiere intervención inmediata. La presencia de litiasis en el conducto biliar o pancreático o hipertrigliceridemia grave pueden requerir hospitalización, independientemente de la gravedad de la PA2.

Todo paciente considerado de alto riesgo de rápido deterioro clínico, como aquellos con un índice de comorbilidad de Charlson de 3, obesos mórbidos, los mayores de 65 años y aquellos con disfunción orgánica que requiere monitorización, deben ser evaluados para su ingreso en una unidad de terapia intensiva o cuidados intensivos (UTI o UCI)3.

La Emergency Department Severity Assessment Score (ED-SAS) es una escala pronóstica validada específicamente para utilizarse en el servicio de emergencias, diseñada para identificar rápidamente a los pacientes con PA que están en riesgo de desarrollar complicaciones graves o requerir internación en UTI. Es un score clínico simple, que combina tres variables fáciles de obtener al ingreso en la guardia: saturación de oxígeno menor a 96%, edad mayor o igual a 65 años y frecuencia respiratoria mayor a 22 respiraciones por minuto. Cada uno de estos criterios suma 1 punto.

Todo paciente con PA y ED-SAS mayor o igual a 2 debe ser considerado de alto riesgo. Esto se basa en estudios que muestran que el ED-SAS mayor o igual a 2 se asocia con mayor mortalidad, necesidad de soporte intensivo y falla orgánica persistente2.

Escalas de evaluación y seguimiento

La mejor herramienta pronóstica inicial en pancreatitis aguda es la combinación de criterios clínicos de SIRS (systemic inflammatory response syndrome) y el score de Marshall modificado, por su facilidad, disponibilidad inmediata y fuerte correlación con la progresión clínica y mortalidad. Estas dos herramientas son las mejor validadas y recomendadas para evaluar la severidad y pronóstico temprano de la pancreatitis aguda3.

SIRS

La presencia de SIRS al ingreso es un marcador sensible de evolución desfavorable en la pancreatitis aguda, con una sensibilidad cercana al 80-90% pero baja especificidad (40-55%) para predecir formas graves. Sin embargo, la persistencia de SIRS a las 48 horas se asocia de manera más robusta con complicaciones locales y sistémicas, alcanzando una sensibilidad de 70-80% y una especificidad de 80-90%, lo que lo convierte en uno de los predictores clínicos más útiles de gravedad y mortalidad temprana. Por este motivo, las guías internacionales recomiendan su monitorización seriada durante las primeras 48 horas de evolución3,9.

Se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios:

• Temperatura corporal: menor a 36 °C o mayor a 38 °C.

• Frecuencia cardíaca: mayor a 90 latidos por minuto.

• Frecuencia respiratoria: mayor a 20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg.

• Recuento leucocitario: menor a 4.000 o mayor a 12.000/mm3 o más de 10% de formas inmaduras.

Score de Marshall modificado

Evalúa la falla orgánica en tres sistemas: respiratorio, renal y cardiovascular. Se utiliza para definir la gravedad de la PA según la clasificación de Atlanta. La falla orgánica persistente (mayor a 48 horas), con score Marshall mayor o igual a 2, define pancreatitis aguda severa (Tabla 3).

En cuanto a otras escalas adicionales, como APACHE II, HAPS (harmless acute pancreatitis score), no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de una única escala compleja como superior a la evaluación clínica simple con SIRS y score de Marshall para estratificación inicial.

Bedside index for severity in acute pancreatitis

El score de BISAP (bedside index for severity in acute pancreatitis) es una herramienta útil y práctica para la estratificación temprana del riesgo en PA, especialmente en el entorno de emergencias, como predictor de mortalidad. No se recomienda su uso como único instrumento para tomar decisiones clínicas, ya que no supera en precisión al SIRS y al score de Marshall, especialmente para predecir falla orgánica persistente2.

Criterios del BISAP (1 punto cada uno):

1. BUN >25 mg/dl / urea >53 mg/dl.

2. Alteración del estado mental (Glasgow menor a 15).

3. SIRS ≥2 criterios.

4. Edad mayor a 60 años.

5. Presencia de derrame pleural

Interpretación: Puntuación BISAP correlaciona con riesgo estimado de mortalidad. 0-1 puntos: Mortalidad menor a 1%. 2 puntos: Mortalidad aproximada del 2%. 3 puntos: 5-10%. 4-5 puntos: 15-20%.

Manejo

El manejo en emergencias debe enfocarse en iniciar soporte vital precoz (hidratación, analgesia, control oral) y estratificar la gravedad con criterios simples como SIRS y Marshall (Figura 2).

Fluidoterapia

Iniciar fluidoterapia precoz, comenzando la reanimación con Ringer lactato tan pronto como se sospecha PA. Dosis inicial sugerida: 1.5 ml/kg/hora, ajustada según signos de perfusión. Una presión arterial media entre 65 y 85 mmHg, ritmo diurético de 0.5 ml/kg/h, urea menor a 40 mg/dl y un hematocrito menor a 44% son objetivos razonables que pueden reflejar un estado de fluidos adecuado2.

La hidratación debe ser monitorizada para evitar reanimación agresiva excesiva. El WATERFALL trial evidenció más riesgo de sobrecarga y falla respiratoria, proporcionando evidencia de alta calidad de que la resucitación temprana agresiva con líquidos era inferior a un enfoque moderado2,10-15.

Analgesia

Iniciar analgesia inmediata, ajustando a la severidad del dolor. Los opioides endovenosos como morfina y fentanilo son analgésicos de elección, si el dolor es severo, por ser seguros y eficaces. Si no existen contraindicaciones formales, los AINE como ketorolac son alternativas3,12.

Dieta

Si el paciente presenta apetito conservado en ausencia de vómitos o íleo, se debe permitir dieta oral precozmente ya que es seguro y se asocia a mejor evolución. Si no hay tolerancia oral, indicar nada por boca con reevaluación cada 12 horas. En caso de persistir con intolerancia durante más de 48 hs se debería considerar nutrición enteral precoz por sonda3,12.

Buscar y tratar la causa

De ser posible, concomitantemente con el diagnóstico, se debe orientar a la causa de la PA.

En una serie retrospectiva argentina de 97 pacientes internados con PA en el Hospital Británico de Buenos Aires, se describió que la etiología biliar fue la más frecuente (51%), con una mortalidad global del 7,2%, y que los casos graves se asociaron con mayor estadía hospitalaria, complicaciones locales y necesidad de cuidados intensivos11.

• PA biliar: si hay signos de colangitis (fiebre, ictericia, leucocitosis), se debe solicitar ERCP en tiempo menor a 24 horas. Se recomienda realizar colecistectomía temprana durante la misma internación en casos de PA biliar leve para prevenir recurrencias de pancreatitis y complicaciones biliares12.

• Alcohólica (30%): valorar abstinencia y soporte.

• Hipertrigliceridémica (5%): si el valor es mayor a 1.000 mg/dl, iniciar terapia con insulina endovenosa y heparina de bajo peso molecular, se puede considerar terapia con plasmaféresis ante fallo orgánico persistente.

• PA hipercalcémica (calcio mayor a 12 mg/dl): debe tratarse activamente con hidratación, eliminación renal de calcio y tratamiento dirigido según etiología (considerar bisfosfonatos).

Otras causas que considerar: medicamentosa, traumática, posprocedural.

Conclusiones

La PA representa un desafío diagnóstico y terapéutico frecuente en el ámbito de urgencias y medicina interna. Esta guía busca ofrecer un abordaje estructurado y actualizado, basado en las mejores evidencias disponibles, para mejorar la toma de decisiones clínicas desde el ingreso hospitalario.

El diagnóstico temprano, la evaluación pronóstica inicial con herramientas simples como SIRS y el score de Marshall, así como una estrategia de manejo individualizada, especialmente en lo que respecta a la hidratación, analgesia y dieta precoz, permiten reducir la progresión a formas graves, las complicaciones sistémicas y la mortalidad.

La correcta identificación de la causa subyacente y la decisión adecuada sobre el lugar de atención son fundamentales para optimizar los recursos y garantizar una atención segura y eficiente.

1. Wang CF, Tariq A, Chandra S. Pancreatitis aguda. Disponible en: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2025. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482468/; consultado el 11/2/25.

2. Hawatian K, Sidani M, Hagerman T, Condon S, Chien C, Miller J. Contemporary Approach to Acute Pancreatitis in Emergency Medicine. J Am Coll Emerg Physicians Open 2025;6:100063.

3. IAP/APA/EPC/IPC/JPS Working Group. International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025: Supported and Endorsed by the American Pancreatic Association, European Pancreatic Club, Indian Pancreas Club, and Japan Pancreas Society. Pancreatology 2025;25:770-814.

4. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11.

5. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-16.

6. Rompianesi G, Hann A, Komolafe O, Pereira SP, Davidson BR, Gurusamy KS. Serum amylase and lipase and urinary trypsinogen and amylase for diagnosis of acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD012010.

7. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 1994;89:1863-6.

8. Burrowes DP, Choi HH, Rodgers SK, Fetzer DT, Kamaya A. Utility of ultrasound in acute pancreatitis. Abdom Radiol (NY) 2020;45:1253-64.

9. Sinha A, Quesada-Vázquez N, Faghih M, et al. Early Predictors of Fluid Sequestration in Acute Pancreatitis: A Validation Study. Pancreas 2016;45:306-10.

10. Guilabert L, Cárdenas-Jaén K, Vaillo-Rocamora A, de Paredes AGG, Chhoda A, Sheth SG, et al. Correction: Normal saline versus lactated Ringer’s solution for acute pancreatitis resuscitation, an open-label multicenter randomized controlled trial: the WATERLAND trial study protocol. Trials 2024;25:769.

11. Pellegrini D, Pankl S, Finn B, Bruetman J, Zubiaurre I, Young P. Pancreatitis aguda: Análisis de 97 pacientes. Medicina (Bs As) 2009;69:239-45.

12. Durán MN, Maurette R, García Ejarque M, et al. Guía de práctica clínico-quirúrgica para pancreatitis aguda litiásica – Servicio de Cirugía General. Fronteras en Medicina 2017;12:97-101.

13. de‑Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2022;387:989-1000.

14. de-Madaria E, Herrera-Marante I, González-Camacho V, et al. Fluid resuscitation with lactated Ringer’s solution vs normal saline in acute pancreatitis: A triple-blind, randomized, controlled trial. United European Gastroenterol J 2017;6:63-72.

15. Lee A, Ko C, Buitrago C, et al. Lactated Ringers vs Normal Saline Resuscitation for Mild Acute Pancreatitis: A Randomized Trial. Gastroenterology 2021;160:955-7.

Para descargar el PDF del artículo
Pancreatitis aguda: diagnóstico y manejo inicial

Haga click aquí