Figura 1. Tomografía de abdomen corte coronal evidencia ausencia de riñón derecho, vena cava infe...

Figura 2. Tomografía de tórax corte axial evidenciando formación de partes blandas que conforma u...

Figura 3. Ecocardiograma transtorácico vista apical cuatro cámaras evidenciando masa en aurícula ...

Figura 4. Secuencia en sangre negra, corte axial, con visualización a nivel auricular derecho de ma...

Figuras 5 y 6. Secuencia en cine SSFP a nivel basal y de aorta ascendente, donde se observ...

Introducción

El carcinoma de células renales (CCR) constituye la neoplasia renal más frecuente, ocupando el sexto lugar entre los cánceres diagnosticados en hombres y el décimo en mujeres, con una incidencia estimada del 5 % y 3 %, respectivamente, dentro de todos los tumores malignos1. El subtipo histológico más habitual es el de células claras, presente en el 75-80 % de los casos2. El 70 % se diagnostica incidentalmente mediante estudios por imágenes realizados por síntomas inespecíficos3.

La tendencia del CCR a la diseminación metastásica es elevada, siendo los sitios más comunes pulmón, hígado, ganglios linfáticos, cerebro y huesos4. La invasión tumoral hacia la vena cava inferior (VCI) ocurre en el 10-15 % de los casos, mientras que la extensión hasta la aurícula derecha se presenta en menos del 1 % y se asocia a un pronóstico desfavorable5,6. El compromiso del ventrículo derecho es aún más infrecuente, limitado a reportes de casos aislados7,8. En la mayoría de los casos, la afectación cardíaca es secundaria a la extensión metastásica o a la propagación directa a través de la VCI9.

El abordaje terapéutico depende del estadio tumoral y del estado general del paciente. En casos seleccionados, la nefrectomía radical con resección del trombo de la VCI constituye el tratamiento estándar, pudiendo requerir circulación extracorpórea o parada circulatoria en extensión intracardíaca10. Presentamos un caso de un paciente con invasión de vena cava inferior y aurícula derecha por tumor renal y su manejo.

Caso clínico

Varón de 53 años con antecedentes personales de carcinoma renal de células claras diagnosticado en 2021, con requerimiento de nefrectomía derecha y resección de tumor endovascular por compromiso hacia vena cava: no realizó tratamiento adyuvante y al momento de la consulta presentaba controles imagenológicos que informaban estar libre de enfermedad, y tromboembolismo de pulmón en dos oportunidades en abril y mayo del mismo año, bajo correcto tratamiento anticoagulante. Consultó al Servicio de Emergencias del hospital derivado de otro centro de imágenes donde se realizó ecocardiograma transtorácico con hallazgo de una masa en aurícula derecha. Al interrogatorio dirigido refirió disnea clase funcional II (NYHA) de tres meses de evolución. A su ingreso estaba lúcido, con frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, tensión arterial de 140/90 mmHg con saturación de oxígeno al aire ambiente de 96%, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin signos de insuficiencia cardíaca. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia y los exámenes de laboratorio no tenían alteraciones. Se realizó tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso evidenciando recaída de su enfermedad oncológica renal conocida. Se observó masa heterogénea en VCI desde su porción yuxtarrenal hasta aurícula derecha a la que infiltra e invade endoluminalmente. Se visualizó también lesión nodular subsólida mixta, subpleural, ubicada en el segmento lateral del lóbulo inferior izquierdo y un defecto de relleno central de la rama izquierda de la vena porta, sugestivo de trombosis parcial (Figuras 1 y 2). Como hallazgo, nueva imagen de tromboembolismo de pulmón.

Se realizó un nuevo ecocardiograma transtorácico que mostró función biventricular conservada (FEy 62%), y en la aurícula derecha una masa circunferencial, isoecoica, de bordes definidos, lisos, que ocupa casi la totalidad de la cavidad e infiltra hacia vena cava inferior que no genera gradiente diastólico (Figura 3).

El paciente ingresó a Unidad Coronaria e inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Se realizó interconsulta a Servicio de Oncología y Cirugía Cardiovascular. Con el fin de evaluar la posibilidad de resección quirúrgica del tumor, se realizó una resonancia magnética cardíaca que informa imagen de densidad heterogénea que ocupa la vena cava inferior con extensión endoluminal hacia la aurícula derecha, con las siguientes dimensiones: 60 mm anteroposterior, 52 mm transversal y 47 mm cefalocaudal. Se observa tras la administración de gadolinio perfusión de la masa tumoral y luego de 10 minutos de administrada en secuencias de inversión/recuperación, áreas heterogéneas y difusas de realce tardío (Figuras 4, 5 y 6).

Se discutió el caso en ateneo multidisciplinario y dada la falta de planos quirúrgicos y el alto riesgo de cirugía, se optó por iniciar tratamiento oncológico con pembrolizumab 200 mg cada 21 días + axitinib 5 mg. Continúa seguimiento por Servicio de Cardio-oncología de la institución.

Discusión

El carcinoma de células renales (CCR) es la forma más común de cáncer de riñón; representa el sexto cáncer más frecuentemente diagnosticado en hombres y el décimo en mujeres, representando el 5% y el 3% de todos los diagnósticos oncológicos1. Su tipo histológico predominante es el carcinoma de células claras, presente en el 75-80 % de los casos2.

La tríada característica incluye dolor en el flanco, masa abdominal y hematuria, que solo se observa en el 10 % de los casos, aunque más de un 70 % se diagnostica de forma incidental en estudios de imágenes avanzados realizados por síntomas inespecíficos3.

La presencia de metástasis es un factor pronóstico clave, con elevada tendencia a la diseminación. Los sitios más frecuentes son pulmón, hígado, ganglios linfáticos, cerebro y huesos4. Aproximadamente un 10-15 % de los pacientes presentan propagación hacia la vena cava inferior (VCI), y hasta un 1 % desarrolla un trombo tumoral que se extiende hasta la aurícula derecha5,6. La afectación del ventrículo derecho es aún más rara, descrita únicamente en reportes de casos aislados7,8.

Los tumores cardíacos son poco frecuentes y, en su mayoría, metastásicos, alcanzando el corazón a través de las venas cavas o por invasión directa9.

El enfoque terapéutico depende del estadio de la enfermedad. En pacientes con buen estado general, el tratamiento estándar es la nefrectomía junto con la extracción del trombo en la VCI, procedimiento que puede requerir bypass cardiopulmonar y parada circulatoria profunda en los casos con extensión intracardíaca10. En pacientes no candidatos a cirugía por extensión tumoral o comorbilidades, se indican inhibidores de tirosina quinasa e inmunoterapia, aunque el pronóstico continúa siendo desfavorable incluso con estas intervenciones2,4.

1. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, et al. Epidemiology of renal cell carcinoma. Eur Urol 2019;75:74-84.

2. Rose TL, Hakimi AA, Bratslavsky G, et al. Renal Cell Carcinoma: A Review. JAMA 2025;333:582-96.

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Invasión de vena cava inferior y aurícula derecha por tumor renal: a propósito de un caso

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