Figura 1. Radiografía. Fractura bilateral de cuello femoral

Figura 2. Resonancia magnética nuclear. Fractura bilateral de cuello femoral.

Figura 3. Tomografía axial computarizada. Fractura bilateral de cuello femoral.

Figura 4. Radiografía posoperatoria inmediata osteosíntesis bilateral femoral.

Figura 5. Fractura periimplante cadera izquierda.

Figura 6. A. Radiografía posoperatoria inmediata osteosíntesis fémur izquierdo. B. Radiografía p...

Figura 7. Radiografía. Fractura de cuello femoral cadera izquierda.

Figura 8. Resonancia magnética nuclear. Fractura de cuello femoral cadera izquierda.

Figura 9. A. Radiografía postoperatoria inmediata osteosíntesis cadera izquierda. B. Radiografía ...

Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por la distorsión de la autopercepción corporal que determina comportamientos anormales destinados a la pérdida de peso1. La modificación de la composición corporal y los cambios hormonales que se producen generan la alteración de la densidad mineral y de la estructura ósea que predisponen al hueso a sufrir fracturas por estrés (FE)2. Actualmente, la literatura científica documenta un aumento del 84% en el riesgo de sufrir fracturas por estrés en pacientes con AN3. Aunque las fracturas de cadera son menos frecuentes en este grupo, su incidencia es significativamente mayor en comparación con la población general, siendo hasta 5.3 veces más comunes en personas con AN4.

Estas fracturas deben considerarse patológicas debido a la alteración cualitativa del hueso y son de difícil tratamiento dado a que, en general, son pacientes jóvenes con alta demanda funcional los cuales además deben ser tratados de forma multidisciplinaria por la propia enfermedad de base5,6.

Caso clínico 1

Mujer de 27 años con antecedentes de AN de 3 años de evolución. Su peso mínimo fue de 41 kg (IMC=16.66 kg/m²). Al momento de la fractura presentaba un peso 62 kg (IMC=25.2 kg/m²). Consultó por coxartralgia bilateral de 18 meses de evolución. En las radiografías (RX) se observó esclerosis en la zona del calcar de ambos cuellos femorales (Figura 1). En la resonancia magnética (RM) se observa un cambio de intensidad en ambas caderas y edema óseo en el cuello femoral derecho, lo que sugiere FE (Figura 2). El centellograma óseo evidenció el aumento de la actividad en ambos cuellos femorales. En la tomografía axial computada (TC) se observó la solución de continuidad en ambos cuellos femorales (Figura 3). Laboratorio: vitamina D 164 ng/ml (valor normal 30-50 ng/ml); la densidad mineral ósea (DMO), si bien estaba por debajo de la media, era de valor normal (0.95 g/cm²; T Score –0,4 SD; Z Score –0.3 SD). Se realizó osteosíntesis bilateral con placa DHS (Dynamic Hip Screw - SynthesR De PuyR, J&JR, Raynham, MA, EUA) (Figura 4). La paciente, por no usar bastones indicados, sufre caída de propia altura presentando fractura de fémur izquierdo distal al DHS (Figura 5) por lo que se le realizó la osteosíntesis con clavo cefalomedular (Figura 6 A-B).

Caso clínico 2

Mujer de 31 años con antecedentes de depresión y AN diagnosticada a los 16 años. Durante el período de máxima restricción alimentaria pesaba 33 kg (IMC=13.4 kg/m²), al momento de la fractura presentaba peso de 40 kg (IMC=16.2 kg/m²). Consultó por coxartralgia izquierda de 1 mes de evolución secundaria a ejercicio físico de baja demanda. En la radiografía (RX) (Figura 7) se observó fractura a nivel de la base del cuello femoral izquierdo con desplazamiento en varo tipo II (por tensión) de la clasificación de Fullerton y Snowdy, y esclerosis en la región del calcar. La RM (Figura 8) confirmó la fractura del cuello femoral asociada a edema óseo que se extendió hasta la región intertrocantérea. Laboratorio: vitamina D 13 ng/ml y calcio sérico de 8.2 mg/dl (valor normal 8.4-10.2 mg/dl), DMO –2.2 cuello femoral (osteopenia). Se realizó reducción y osteosíntesis de cadera con un clavo cefalomedular (Figura 8 A-B).

Discusión

En la AN, la alteración de la homeostasis ósea puede afectar tanto el hueso cortical como trabecular, disminuyendo la DMO, alterando la estructura ósea y predisponiendo al hueso a sufrir FE7. Las FE de cuello femoral son poco frecuentes, representando alrededor del 5% y a nuestro conocimiento son escasos los reportes documentados. Presentamos dos casos clínicos de pacientes evaluadas y tratadas en este centro por FE de cuello femoral en contexto de AN8. La histoarquitectura y la DMO se encuentran estrechamente relacionados con los cambios hormonales y el déficit nutricional que se producen durante la AN, lo que predispone al hueso a sufrir fracturas por estrés y también condiciona su capacidad de resolución1. Es por esto por lo que el diagnóstico temprano de la AN y su tratamiento adecuado podría prevenir consecuencias a largo plazo9.

El tratamiento debe no solo incluir estrategias que modifiquen el comportamiento y den soporte nutricional sino también abarcar el componente hormonal; es consistente la bibliografía presente en la literatura que respalda como factor clave a la regulación negativa del eje hipotalámico–hipofisario–gonadal dependiente de la pérdida de peso. Este lleva a una reducción en los niveles de estrógenos y andrógenos, y, en consecuencia, a un aumento de la actividad de los osteoclastos9,10.

Ambas pacientes presentaron sus fracturas en el momento en que recuperaron el peso corporal, realizando actividad física mínima. Esto es debido a que la calidad y resistencia ósea se recuperan más lentamente que el peso corporal exponiendo a estos pacientes a fracturas patológicas11. Vestergaard y cols. informaron que el aumento en el riesgo de fracturas persiste durante décadas en pacientes que hayan sufrido AN a pesar de haberse recuperado clínicamente9,12. Por esta razón el retorno al ejercicio debe indicarse con precaución y de forma progresiva tras la recuperación clínica, para evitar FE.

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11. Vestergaard P, Emborg C, Støving RK, et al. Fractures in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders--a nationwide register study. Int J Eat Disord 2002; 32: 301-8.

12. Frølich J, Winkler LA, Abrahamsen B, et al. Fractures in women with eating disorders-Incidence, predictive factors, and the impact of disease remission: Cohort study with background population controls. Int J Eat Disord 2020; 53: 1080-7.

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Fractura por estrés de cuello femoral en anorexia nerviosa: dos casos

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